Ny endoskopisk hantering av eroderande laparoskopisk Justerbart Magband: en fallserie

Abstrakt

komplikationer av laparoskopiska justerbara magband inkluderar migration och glidning av bandet, utvidgning av den proximala magsäcken, besvärliga gastroesofageala refluxsymtom och erosion i magen. Den senare förekommer i 0,6-12,7% av fallen och kräver borttagning av bandet. Flera öppna och laparoskopiska kirurgiska tekniker har beskrivits för banduttag, medan helt endoskopiska tekniker har dykt upp och visat sig säkra. Tre fall av eroderande magband behandlade i ett enda centrum med fullständigt endoskopisk borttagning av bandet analyseras i denna studie. Ny användning av duodenoskopet och endoskopiska retrograde kolangiopankreatografiinstrument och tillbehör beskrivs för att utföra endoskopisk uppdelning av plastbandet och retraktion genom munnen. Alla tre fallen behandlades framgångsrikt med hjälp av denna nya teknik. Gastrisk väggerosion från bandet har ospecifika symtom och olika predisponeringsfaktorer. Avlägsnande av främmande material krävs. Endoskopiska procedurer är effektiva i 77-92% av fallen, vilket undviker generell anestesi med låg kirurgisk sjuklighet. Som ett resultat patienter släpps tidigt lösa snabbare till en normal diet.

1. Introduktion

laparoskopisk justerbar gastrisk bandning (LAGB) är en vanlig restriktiv bariatrisk procedur . Det har välkända fördelar som enkel insättning, justerbar effektivitet och reversibilitet. Å andra sidan migration och glidning av bandet, utvidgning av den proximala magsäcken, gastroesofageala refluxsymtom och erosion av magen på bandets plats är komplikationer som utgör signifikant sjuklighet hos LAGB . Det senare kan orsaka dysfagi, svåra refluxsymtom, infektiva komplikationer och perforering av magen, vilket kräver borttagning av bandet .

i fall där en stor del av bandet har eroderat och migrerat in i maglumen, används en endoskopisk metod för att ta bort bandet, vilket undviker laparoskopisk eller öppen kirurgi . En liten fallserie av en enda center-upplevelse granskas häri, som beskriver endoskopisk teknik med konventionell billig endoskopisk utrustning.

2. Fall serien

2.1. Fall 1

en 47-årig kvinna genomgick LAGB 2005 med ett BMI på 41 och efter betydande viktminskning var bandet helt deflaterat 2010, men hölls på plats. Patienten utvecklade allvarliga gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) symtom ett år senare och behandlades med omeprazol 20 mg två gånger dagligen. Patienten vägrade övre gastrointestinal endoskopi tills hon utvecklade dysfagi och tecken på infektion på hamnplatsen under de senaste månaderna. Vid endoskopi diagnostiserades hon med ett migrerat band som har eroderat in i magen i mer än 50% av dess omkrets (Figur 1). Detta resultat bekräftades på en datortomografi (CT) – skanning exklusive någon annan patologi.

Figur 1
endoskopisk syn på retroflexion av eroderande band med låsmekanism.

endoskopisk borttagning av bandet bestämdes och utfördes med användning av en konventionell JAG-tråd (Boston Scientific Corporation) och det mekaniska nödlitotripterhandtaget (Olympus).

2.2. Teknik

För det första avlägsnades bandporten under lokalbedövning med patienten i ryggläge. Därefter rullades patienten in i klassisk esophagogastroduodenoscopy (EGD) vänster decubitus position och propofol sedering administrerades. EGD utfördes med användning av duodenoskopet som bekräftade det eroderande migrerade magbandet. En JAG-tråd avancerade genom endoskopet och passerade runt det lumenutstickande bandet. För att slutföra ovanstående manöver användes en sphincterotom för att uppnå den branta fotleden som behövs för att placera tråden runt det främmande materialet. Författarna anser att den senare endoskopiska manöveren är lätt genomförbar med hjälp av sidovisnings duodenoskopet istället för framåtblickande gastroskop. Båda jag-trådändarna placerades genom de mekaniska galllithotripterdelarna (smalt metallrör och tourniquet) och endoskopet placerades en gång till i läge som kontrollerade skärtrådsmekanismen och såg till att ingen slemhinna är innesluten i JAG-trådslingan. Under direkt endoskopisk syn delades bandet lätt när JAG-tråden pressades och fungerade som en skäranordning. Därefter drogs litotriptersystemet och tråden tillbaka och en polypektomi snara användes för att ta tag i den delade bandänden närmast låsbandsmekanismen och drogs runt för att föra in i maglumen hela bandomkretsen. Slutligen, med bandet greppat med snaran och med noggrann dragkraft extraherades det eroderande främmande materialet genom munnen (Figur 2). En slutlig endoskopi bekräftade att det inte fanns någon blödning från slemhinneskada eller en synlig gastrisk defekt.

Figur 2
Justerbart magband efter borttagning.

patienten startades på klara vätskor två timmar senare och släpptes ut den första postoperativa dagen. Hennes symtom på dysfagi löstes fullständigt och hennes refluxsymtom har förbättrats avsevärt.

2, 3. Fall 2

en 56-årig kvinna som hade LAGB sex år tidigare undersöktes för epigastriskt obehag. På EGD visades att magbandet har eroderat in i maglumen (Figur 3). Bandet tömdes helt och patienten planerades för terapeutisk endoskopi och gastrisk bandavlägsnande. Med hjälp av tekniken som beskrivits ovan extraherades eroderingsbandet framgångsrikt. Patienten hade en händelselös kurs och släpptes den första postoperativa dagen. Hennes symtom löstes också; patienten återfick dock vikt och hänvisades till en bariatrisk kirurg för ytterligare samråd.

Figur 3
endoskopisk vy av JAG tråd passerade runt eroderande bandet.

2.4. Fall 3

en 21-årig kvinna togs in på sjukhuset med postprandial kräkningar och epigastrisk smärta. Hon har genomgått LAGB för tre år sedan med ett BMI på 43 och vid den tiden har hon tappat 30% av sin överflödiga kroppsvikt. Vid inträde var bandet helt deflaterat; i alla fall, hennes symtom kvarstod. På bukröntgen var bandets phi-fotled 0′ och migrerades proximalt. EGD utfördes och visade gastrisk banderosion i cirka 30% av midjan (Figur 4). Följande dag genomgick patienten ett framgångsrikt endoskopiskt avlägsnande av det eroderande magbandet med användning av ovan beskrivna teknik.

Figur 4
endoskopisk vy av eroderande band med låsmekanism.

Efter ett normalt vattenlösligt sväljningstest på postoperativ dag 1 avancerade hennes diet och släpptes ut den andra postoperativa dagen. Det vattenlösliga sväljningstestet utfördes eftersom patienten klagade över epigastrisk smärta och obehag, utan att vara ett absolut krav på kostuppbyggnad.

3. Diskussion

LAGB är en populär bariatrisk procedur som uppnår signifikant viktminskning med låg sjuklighet. Banderosion i maglumen är en långsiktig komplikation som beskrivs väl i flera studier som förekommer i 0,6-12,7%. Patienternas symtom är ospecifika som epigastriskt obehag eller smärta, förvärring av återflödesliknande symtom, dysfagi och infektion på hamnplatsen.

det föreslås att oavsiktlig intraoperativ gastrisk väggskada, överfyllning av bandet och kirurgens oerfarenhet är de viktigaste faktorerna som bidrar till förekomsten av denna allvarliga komplikation . Fyllningsvolymer på 10-12ml anses vara höga och när de används under lång tid predisponerar för magerosion . I denna serie var alla magband av det justerbara Varvbandet 9,75 cm. Det anges att behovet av bandöverfyllning kan vara en indikation på banderosion, medan Vanguard Lap-Band och revision av bariatrisk kirurgi med användning av magband har högre erosiva komplikationer . Intressant är portplatsinfektion som i det första fallet som presenteras här betraktas som ett tidigt tecken på gastrisk erosion .

trots överenskommelse om att denna komplikation bör behandlas med gastrisk bandavlägsnande, saknas enighet om det bästa sättet att ta bort det eroderande främmande materialet. Laparoskopisk borttagning är det mest använda alternativet, där främre gastrotomy och avlägsnande av bandet utförs; emellertid har endoskopiska tekniker uppstått och rapporterats vara mycket effektiva för att undvika generell anestesi och operativa risker . I en stor serie, Neto et al. rapportera ett 85% framgångsrikt endoskopiskt avlägsnande med 5,8% sjuklighet, och en annan intressant studie rapporterar 92% framgångsrik extraktion med endoskopi endast . Båda studierna betonar den låga sjukligheten som mestadels utgör pneumoperitoneum, som löstes utan ingrepp och blödning från magslemhinneskada. Det föreslås att när 50% av bandomkretsen är endoskopiskt synlig i maglumen med låsmekanismen, är endoskopisk borttagning möjlig . Annars är laparoskopiska eller hybridkirurgiska och endoskopiska alternativ säkrare. Om låsmekanismen inte har eroderat in i magen, kan det att dra det endoskopiskt orsaka magsväggsskada eftersom detta är den tjockaste delen av bandet .den ovan beskrivna endoskopiska tekniken skiljer sig huvudsakligen från att duodenoskopet används för endoskopisk vy av eroderingsbandet. Det ger större ankelområde och manövreringsalternativ i endoskopistens ansträngningar att placera skärtråden runt bandet. Utan någon extra kostnad, konventionell endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) utrustning, och mer detaljerat, en konventionell sphincterotom, en jag tråd, och med off-label användning av gallan mekanisk litotripter, bandet kan skäras framgångsrikt. Slutligen, för retraktion en polypektomi snara eller en stent grasper är det fjärde endoskopiska instrumentet som krävs för att slutföra proceduren.

för den klassiska endoskopiska proceduren, efter borttagning av bandporten under lokalbedövning, används det framåtblickande gastroskopet. Magbandskäraren används och en tråd av rostfritt stål förflyttas genom gastroskopets arbetskanal in i magen och förbi pylorus, för att vara lättare att hämta senare. Gastroskopet hämtas helt, medan tråden lämnas in situ. Endoskopet introduceras en gång till och endoskopisten försöker antingen manipulera tråden och placera den runt det eroderande bandet, vilket kan vara en mycket svår manöver att uppnå, eller passerar själva endoskopet mellan bandet och magväggen för att hämta tråden och samtidigt dra endoskopet tillbaka i matstrupen med skärtråden loopad runt det eroderande bandet. Den senare manövreringen kan också vara en besvärlig endoskopisk uppgift. I tekniken som beskrivs ovan med duodenoskopet blir trådmanipulation lättare genom sfinkterotomen, som redan är halvögd. Båda trådändarna placeras i ett yttre metallrör och genom tourniquet av Magbandskäraren. Resten av proceduren liknar den som beskrivits ovan .

Sammanfattningsvis är endoskopisk avlägsnande av eroderande magband ett effektivt alternativ som hanterar denna besvärliga komplikation. Det möjliggör undvikande av postoperativ sjuklighet och uppnår tidig urladdning av patienter, med extra fördel med minimal kostnad.

intressekonflikter

alla författare förklarar att det inte finns några intressekonflikter när det gäller publicering av detta dokument.

författarnas bidrag

Dionysios Dellaportas utarbetade manuskriptet, Constantinos Nastos och Theodosios Theodosopoulos analyserade data och granskade aktuell litteratur om ämnet, George Fragulidis och Andreas Polydorou designade och kritiskt reviderade manuskriptet, och Antonios Vezakis tänkte studien och godkände den slutliga versionen av detta manuskript.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *