Klebsiella granulomatis (Granuloma inguinale)

Microbiologie

Calymmataobacterium granulomatis este un organism intracelular care provoacă o infecție ulcerativă cu transmitere sexuală, cunoscută sub numele de donovanoză sau granulom inguinale (1). Cu toate acestea, există unele dezbateri cu privire la clasificarea organismului cauzal. O legătură între speciile C. granulomatis și Klebsiella a fost sugerată pe baza dovezilor reactivității încrucișate antigenice cu ceva timp în urmă (40). Un raport mai recent a demonstrat o asemănare strânsă între C. granulomatis și Klebsiella pneumoniae și K. rhinoscleromatis, autorii sugerând ca organismul cauzal să fie reclasificat ca K. granulomatis comb nov (4, 9).

Epidemiologie

transmiterea C. granulomatis este de obicei sexuală. Au fost raportate cazuri Rare de transmitere în timpul nașterii și cazuri ocazionale de transmitere non-sexuală. Principalele zone endemice pentru donovanoză au fost în India, Brazilia, Africa de Sud, Papua Noua Guinee și printre aborigenii australieni. În ultimii douăzeci de ani prevalența donovanozei a scăzut semnificativ și puține cazuri sunt raportate în zilele noastre chiar și în țările în care prevalența a fost cândva ridicată.

Donovanoza a fost asociată cu un risc crescut de infecție cu HIV. În Durban, unde infecția cu HIV a fost introdusă abia recent, proporția bărbaților cu donovanoză și infecție cu HIV a crescut semnificativ, pe măsură ce durata leziunilor a crescut, sugerând că HIV a fost dobândit prin contact sexual în prezența ulcerelor (34).

manifestări clinice

Donovanoza începe de obicei cu ulcerații în regiunea ano-genitală. Răspândirea la ganglionii limfatici locali este urmată de ulcerații ale pielii care acoperă ganglionii limfatici. Ulcerele se caracterizează prin creștere lentă, absența durerii și friabilitate. Leziunile hipertrofice care ies în evidență de pielea înconjurătoare sunt frecvente. Au fost descrise leziunile orale primare. La femei, leziunile pot implica colul uterin și tractul reproductiv superior. Complicațiile includ distrugerea țesuturilor, cicatrizarea, dezvoltarea limfedemului genital, diseminarea hematogenă la oase și viscere și carcinomul scuamos.

înapoi la început

diagnostic de laborator

nu există protocoale stabilite pentru izolarea de rutină și testarea sensibilității la antibiotice A C. granulomatis, deși este posibilă cultura C. granulomatis în cultura monocitelor din sângele periferic uman și în celulele Hep 2 după decontaminarea probelor de biopsie cu antibiotice adecvate (10, 23). Diagnosticul de donovanoză depinde în primul rând de demonstrarea prezenței organismelor intracelulare (denumite corpuri Donovan) în celulele mononucleare mari ca chisturi intracitoplasmatice Gram negative umplute cu corpuri de colorare profundă care pot avea un aspect de siguranță (33).

analiza reacției în lanț a polimerazei (PCR) utilizând un sistem de detectare colorimetrică poate fi acum utilizată în laboratoarele de diagnostic de rutină și a fost dezvoltat un PCR Multiplex ulcer genital care include C. granulomatis (11, 29).

patogeneza

C. granulomatis este o infecție intracelulară în care organismul este văzut sub formă de corpuri Donovan sechestrate în histiocite mari. S-a sugerat că incapacitatea C. granulomatis de a crește extracelular este legată de lipsa genei transportoare de zaharoză (scrA) găsită la alte specii de Klebsiella. Se observă un răspuns inflamator granulomatos care duce la distrugerea țesuturilor locale și ulcerații cutanate.

înapoi la început

susceptibilitate in VITRO și in VIVO

doar trei lucrări raportează rezultatele experimentelor in vitro cu agenți chimioterapeutici (6, 12, 39). Chen și colab. (12) a demonstrat că streptomicina, penicilina, clortetraciclina și cloramfenicolul au efecte aditive împotriva C. granulomatis in vitro atunci când sunt administrate în combinație (Tabelul 1).

au fost făcute numeroase încercări nereușite de a găsi un model animal pentru donovanoză. În 1931 DeMonbreun și colab. a raportat o infecție reușită a pleoapelor macacilor cu țesut prelevat din leziuni umane de donovanoză, dar aceste leziuni s-au rezolvat spontan (15). Până în prezent nu a fost posibilă evaluarea activității antibioticelor împotriva C. granulomatis într-un model animal.

terapia antimicrobiană

C. granulomatis se găsește în principal în histiocite mari. Alegerea logică a terapiei este astfel un antibiotic cu activitate bună împotriva bacteriilor Gram negative, cu o solubilitate bună a lipidelor și capabil să obțină un raport ridicat de concentrație intracelulară la extracelulară. Recidiva poate apărea dacă tratamentul este luat pentru o perioadă prea scurtă de timp. Donovanoza poate dovedi în viitor o infecție adecvată pentru tratamentul cu antibiotice încapsulate cu lipozomi.

medicament de alegere

Tabelul 2 rezumă datele din cele mai importante studii terapeutice. Pentru o bibliografie cuprinzătoare a studiilor de droguri pentru donovanoză până în 1991 cititorii sunt referiți la o lucrare de revizuire (44).

medicamentele din grupul tetraciclinic au fost utilizate pe scară largă în tratamentul donovanozei de mai mulți ani, în general cu rezultate excelente. Multe ghiduri publicate pentru tratamentul donovanozei (de exemplu, Organizația Mondială a sănătății, Centrele pentru Controlul Bolilor) recomandă utilizarea tetraciclinelor ca terapie de primă alegere. Au fost raportate cazuri individuale bine documentate de rezistență la tetraciclină (35), iar medicamentul a apărut ineficient în infecțiile contractate în Vietnam (47). Se poate presupune că diferitele forme de tetraciclină au o eficacitate echivalentă. Doxiciclina este acum preferată în general față de alternativele pentru ușurința administrării (de două ori pe zi).

rezultate excelente cu co-trimoxazol au fost raportate din India (26) și Africa (28). Două eșecuri de tratament cu co-trimoxazol au fost raportate din America de Sud (38). cloramfenicolul este utilizat pe scară largă pentru tratamentul donovanozei în Papua Noua Guinee (30), în general cu rezultate bune. Experiența îndelungată cu utilizarea cloramfenicolului pentru o varietate de infecții în Papua Noua Guinee a arătat că toxicitatea hematologică este rară la această populație. În timp ce cloramfenicolul poate fi considerat un tratament de alegere în Melanesieni, preocupările legate de toxicitatea potențială ar limita utilizarea acestuia în altă parte. Lucrări recente din America de Sud sugerează că tiamfenicolul, un congener al cloramfenicolului, care are comoditatea administrării o dată pe zi și care nu prezintă riscul de toxicitate hematologică, are o eficacitate comparabilă (5).

Ceftriaxona poate da rezultate bune în cazurile recidivante cronice care nu au răspuns la o varietate de alte antibiotice (32). Azitromicina săptămânală sau zilnică are activitate utilă, ceea ce îl poate face un medicament valoros pentru utilizare la pacienții slab conformi (7). De asemenea, au fost raportate rezultate bune cu azitromicină la pacienții care au eșuat la alte terapii (31). În India, un studiu inițial care utilizează norfloxacină a arătat rezultate bune (43).

eritromicina și lincomicina dau rezultate bune în donovanoză, deși au fost efectuate doar câteva studii și experiența este limitată. Streptomicina a fost timp de mulți ani principalul medicament utilizat în tratamentul donovanozei. A continuat să fie utilizat în India până în 1971 (27) și, mai recent, a fost evaluat în combinație cu tetraciclină (28). Majoritatea clinicienilor preferă acum să selecteze antibiotice cu mai puțină toxicitate și o mai mare ușurință de administrare. Gentamicina prezintă, de asemenea, o activitate utilă, dar nu a fost folosită prea mult (30). Ampicilina a dat rezultate bune atunci când a fost utilizată la soldații americani din Vietnam (8), dar rezultatele din alte studii au fost slabe. Un eșec al tratamentului cu ampicilină a fost raportat de Johnson în 1991 (22). Pe baza dovezilor disponibile, ampicilina nu poate fi recomandată ca tratament de primă linie.

terapie combinată

a fost raportat un singur studiu care a comparat monoterapia cu terapia asociată în tratamentul donovanozei (28). În acest studiu, streptomicina cu tetraciclină a fost comparată cu co-trimoxazolul și nu s-a observat nicio diferență semnificativă a rezultatului în cele două grupuri. Rezultate bune în tratamentul femeilor gravide care utilizează eritromicină combinată și lincomicină au fost raportate din Australia (3). Un număr mic de pacienți au fost tratați cu combinații de streptomicină plus penicilină sau cloramfenicol și cu cloramfenicol plus tetraciclină.

eficacitatea antibioticelor în tratamentul donovanozei a fost evaluată în mare măsură în studii deschise la scară mică. Nu au fost raportate comparații randomizate ale terapiei, iar studiul streptomicinei și tetraciclinei comparativ cu co-trimoxazolul descris mai sus (28) este unul dintr-un număr foarte mic de comparații non-randomizate publicate. Ghidurile de tratament publicate tind să favorizeze antibioticele din grupul tetraciclinic față de alternative, dar nu oferă motive explicite pentru adoptarea acestei alegeri. Pe baza datelor publicate din tabelul 2 și a profilurilor cunoscute ale reacțiilor adverse, următoarele antibiotice trebuie considerate terapii de primă linie pentru donovanoză: azitromicină, eritromicină, chinolone fluorurate, doxiciclină. Doza utilizată în studiile raportate este prezentată în tabelul 2. În general, majoritatea antibioticelor sunt administrate la doze convenționale. Majoritatea clinicienilor continuă terapia până când leziunile se vindecă și unii extind perioada de tratament în continuare, în speranța de a reduce recidiva. Una sau două săptămâni de tratament sunt adesea suficiente pentru leziunile timpurii mici, dar poate fi necesară continuarea terapiei timp de 2-3 luni pentru pacienții de sex feminin cu infecție pelviană extinsă.

situații speciale

infecție diseminată

răspândirea diseminată hematogenă este o complicație care pune viața în pericol a donovanozei. Într-un raport de caz și o revizuire a 18 rapoarte publicate anterior, 7 din cele 19 cazuri au decedat, inclusiv subiectul raportului de caz (37).Dintre cei vindecați, cinci au fost vindecați cu tetraciclină, doi cu streptomicină și unul cu cloramfenicol.Doi autori au raportat tratamentul cu succes al bolii diseminate cu streptomicină combinată și tetraciclină (13, 14). Paterson sugerează eficacitatea azitromicinei în alte forme ale bolii face cea mai promițătoare alegere pentru pacienții cu infecție diseminată, deși utilizarea sa în această situație rară nu a fost încă raportată (37). El susține terapia zilnică inițială timp de o săptămână, urmată de dozarea săptămânală timp de 4-6 săptămâni.

sarcina

Donovanoza are tendința de a se extinde rapid în timpul sarcinii și de a prezenta o reacție diminuată la terapia cu antibiotice. Multe dintre cazurile raportate de diseminare hematogenă au fost legate de ruperea în timpul nașterii unei leziuni cervicale infectate. Cordero a descris un astfel de pacient care a răspuns bine la tratamentul combinat cu streptomicină și minociclină (14). Multe antibiotice de primă linie sunt contraindicate în timpul sarcinii. Eritromicina este considerată sigură pentru utilizare în timpul sarcinii și au fost raportate rezultate satisfăcătoare în rândul femeilor gravide cu eritromicină în monoterapie (20) sau în asociere cu lincomicină (3).

Donovanoza la pacienții cu HIV

Jardim a descris doi pacienți cu infecție HIV care nu au răspuns la tratamentul prelungit cu combinații de co-trimoxazol, tetraciclină și tiamfenicol (21). Acest lucru ar sugera că unii pacienți pot necesita tratament viguros cu doze mari, parenterale, regimuri combinate. Într-un studiu recent din Africa de Sud, 18 femei gravide cu HIV și donovanoză nu au diferit semnificativ în ceea ce privește rezultatul în comparație cu femeile fără HIV (20).

terapia alternativă

medicamentele de a doua linie care pot fi luate în considerare pentru pacienții care nu răspund sau intoleranți la medicamentele de prima linie enumerate mai sus includ ampicilina, cloramfenicolul, tiamfenicolul, lincomicina, streptomicina, co-trimoxazolul și gentamicina. Înainte de introducerea antibioticelor, următoarele tratamente au fost utilizate cu succes pentru tratamentul donovanozei: tartrat de antimoniu de potasiu intravenos și alte antimoniale trivalente, excizia chirurgicală a leziunilor, fulgurarea diatermică, tratamentul local cu podofilină, radiații ultraviolete și radioterapie (44).

înapoi la început

terapie adjuvantă

sunt necesare măsuri chirurgicale adjuvante pentru pacienții cu complicații precum formarea abceselor, fistule, stricturi și elefantiazis (36). Chirurgia prezintă riscul de diseminare a infecțiilor active dacă este efectuată fără acoperire cu antibiotice.

pacienții cu ulcere mirositoare extinse beneficiază de adăugarea de penicilină la regimurile de tratament și de ulcere de baie în soluții de permanganat de potasiu diluat.

obiective pentru monitorizarea terapiei

pacienții pot fi monitorizați clinic prin observarea vindecării și reepitelizării ulcerelor. Frotiuri repetate pot fi făcute din leziuni pentru a monitoriza dispariția corpurilor Donovan, deși acest lucru este rareori întreprins în afara contextului studiilor clinice. În mod ideal, urmărirea trebuie prelungită până la 18 luni, deoarece recidiva târzie poate apărea după vindecare. În cazurile de lungă durată, trebuie făcută o biopsie pentru a exclude modificările maligne.

prevenire

deoarece donovanoza este transmisă sexual, managementul ar trebui să abordeze întotdeauna problemele legate de managementul partenerilor, educația pentru sănătate și screeningul pentru alte infecții cu transmitere sexuală, în special sifilisul care însoțește adesea donovanoza. Partenerii sexuali expuși ar trebui să fie examinați și tratați dacă se găsesc leziuni. Tratamentul epidemiologic poate fi oferit persoanelor expuse asimptomatice care sunt preocupate de infectare.

controverse, Avertismente, Comentarii

dezbaterea continuă cu privire la cea mai bună nomenclatură pentru organismul cauzal. Aragao și Vianna au cultivat inițial o bacterie pleomorfă din leziunile ulcerului și au identificat-o ca C. granulomatis (2), dar o serie de studii au sugerat o legătură cu speciile Klebsiella. După apariția PCR, secvențierea ADN a genelor 16srrna și phoE a demonstrat că C. granulomatis a avut o asemănare mai mare de 99% cu Klebsiella pneumoniae și K. rhinoscleromatis și a fost prezentată o propunere de reclasificare a organismului cauzal ca K. granulomatis pieptene noiembrie (4, 9). Cu toate acestea, Kharsany și colab au efectuat o analiză filogenetică a C. granulomatis pe baza secvențelor genei ARNr 16S și au constatat că tulpinile au asemănări de numai 95% și, respectiv, 94% cu genurile Klebsiella și Enterobacter (24).

înapoi sus

1. Anderson K. cultivarea din granulom inguinale a unui microorganism care are caracteristicile corpurilor Donovan în sacul de gălbenuș al embrionilor de pui. Știință 1943; 97:560-1.

2. Aragao HD, Vianna G. Pesquizas sobre o granulom venereo. Memn Inst Oswaldo Cruz 1913; 5:211-238.

3. Ashdown LR, Kilvert GT. Granulom inguinale în nordul Queensland. Med J Aust 1979; 1: 146-148

4. Bastian i, Bowden FJ. Amplificarea secvențelor asemănătoare Klebsiella din probele de biopsie de la pacienții cu donovanoză. Clin Infecta Dis 1996 23: 1328-30.

5. Belda W, Velho P, Arnone M, Romitti R. Donovanoză tratată cu tiamfenicol. Braz J Infecta Dis 2007; 11: 388-9.

6. Beveridge WI. Acțiunea antimoniului și a altor substanțe bacteriostatice asupra donovania granulomatis izolate în embrionul de pui. J Immunol 1946; 53: 215-223.

7. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. studiu Pilot al azitromicinei în tratamentul donovanozei genitale. Genitourin Med 1996; 72: 17-19.

8. Breschi LC, Goldman G, Shapiro SR. granulom inguinale în Vietnam: terapie de succes cu ampicilină și lincomicină. Jurnalul Asociației Americane a bolilor venerice 1975; 1: 118-120.

9. Carter JS, Bowden FJ, Bastian I, Myers GM, Sriprakash KS, Kemp DJ. Dovezi filogenetice pentru reclasificarea Calymmatobacterium granulomatis ca pieptene Klebsiella granulomatis. nov. Int J Bacteriol Sistematic 1999; 49:1695-1700.

10. De asemenea, este important să se țină cont de faptul că, în cazul în care nu există nici un fel de probleme, este necesar să se ia în considerare. Cultura organismului cauzal al donovanozei (Calymmatobacterium granulomatis) în celulele HEp-2. J Clin Microbiol 1997; 35: 2915-7.

11. Carter J, DJ Kemp. Un sistem de detectare colorimetrică pentru Calymmatobacterium granulomatis. Se Trans Inf 2000; 76: 134-6.

12. Chen CH, Dienst RB, Greenblatt RB. Antibiotice versus donovania granulomatis. Am J Syph Gonoreea Vener Dis 1951; 35: 383-392.

13. Cliff s, Wilson a, Wansborough-Jones M, Ash S. granulom diseminat inguinale secundar infecției cervicale. J Infect 1998; 36: 129-30.

14. Cordero FA. Granulom venereo. Clinica en genitales și otras partes del organismo. Med Cutan Ibero Lat Amer 1975; 3: 125-32.

15. DeMonbreun WA, Goodpasture noi. Infecția maimuțelor cu organisme Donovan prin injecții de țesut din leziuni umane de granulom inguinal. Am J Trop Med 1931; 11: 311-323.

16. Greenblatt RB, Barfield noi, Dienst RB, RM de Vest. Terramicina în tratamentul granulomului inguinal. J Vener Dis Info 1951; 32: 113-15.

17. Greenblatt RB, Kupperman HS, Dienst RB. Streptomicina în terapia granulomului inguinal. Proc Soc Exp Biol Med 1947; 56: 1-6.

18. Greenblatt RB, Wammock VS, Dienst RB, West RM. Cloromycetin în terapia granulomului inguinal. Am J Obstetret Gynecol 1950; 59:1129-1133.

19. Harb FW, Simpson WG, lemn CE. Injecții intramusculare de cloromicină în tratamentul granulomului inguinal. J Vener Dis Info 1951; 32: 177-181.

20. Hoosen AA, Mphatsoe M, Kharsany AB, Moodley J, Bassa A, Bramdev A. Granuloma inguinale în asociere cu sarcina și infecția cu HIV. Int J Gynaecol Obstet 1996; 53: 133-8.

21. Jardim ML, Barros ER, Silveira M. Donovanose em pacientes portadores de SIDA. Related de dois casos. Anais Brasileiros de Dermatologia e Sifilografia 1990; 65: 175-7.

22. Johnson SH, Cherubin C. raport de caz. Boli Infecțioase Newsletter 1991; 10: 14-15.

23. Kharsany AB, Hoosen AA, Kiepiela P, Naicker T, Sturm AW. Cultura calymmatobacterium granulomatis. Clin Infectează Dis. 1996;22:391.

24. Kharsany AB, Hoosen AA, Kiepiela P, Kirby R, Sturm AW. Analiza filogenetică a calymmatobacterium granulomatis pe baza secvențelor genei ARNr 16S. J Med Microbiol. 1999;48:841-7.

25. Kupperman HS, Greenblatt RB, Dienst RB. Streptomicina în terapia granulomului inguinal. JAMA 1948: 136: 84-89.

26. Lal S, Garg BR. Dovezi suplimentare ale eficacității co-trimoxazolului în granuloma venereum. Jurnalul britanic de boli venerice 1980; 56: 412-413.

27. Lal S. eficacitatea continuă a streptomicinei în tratamentul granulomului inguinal. Jurnalul britanic de boli venerice 1971; 47:454-455.

28. Latif AS, Mason PR, Paraiwa E. Tratamentul donovanozei (granulom inguinale). Sex Transm Dis 1988; 15: 27-29.

29. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Detectarea și discriminarea virusurilor herpes simplex, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum și Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis din ulcerele genitale. Clin Infecta Dis 2006; 42:1431-8.

30. Maddocks I, Anders EM, Dennis E. Donovanosis în Papua Noua Guinee. Jurnalul britanic de boli venerice 1976; 52: 190-196.

31. Mein J, Bastian i, Guthridge S, Farmer B, Bowden F. Donovanosis: sechele ale bolii severe și tratamentul cu succes cu azitromicină. Int J SIDA STD 1996; 7: 448-51.

32. Merianos a, Gilles M, Chuah J. ceftriaxonă în tratamentul donovanozei cronice în Australia centrală. Genitourin Med 1994; 70: 84-9.

33. O ‘ Farrell N, Hoosen AA, Coetzee K, van den Ende J. O tehnică rapidă de colorare pentru diagnosticul granulomului ingunale (donovanoză). Genitourin Med 1990; 66:200-201.

34.O ‘ Farrell N, Windsor i, Becker P. factori de risc pentru HIV-1 la participanții heterosexuali la o clinică de boli cu transmitere sexuală din Durban. S Afr Med J 1991; 80: 17-20.

35. Pariser RJ. Granulom inguinal rezistent la tetraciclină. Arch Dermatol 1977; 113:988.

36. Parkash s, Radhakrishna K. leziuni ulcerative problematice în bolile cu transmitere sexuală: managementul chirurgical. Sex Transm Dis 1986; 13: 127-133.

37. Paterson dl. Donovanoza diseminată (granulom inguinale) care provoacă compresia măduvei spinării: raport de caz și revizuire a donovanozei care implică os. Clin Infecta Dis 1998; 26:379-83.

38. Pradinaud R, Grosshans E, Basset A, Bertin C. 24 cazuri de donovanoză în Guyana Franceză Bull soc Pathol Exot Filiales 1981; 74:30-36.

39. Rake G, Dunham W. Acțiunea agenților dezinfectanți, chimioterapeutici și antibiotici asupra organismului granulomului inguinal. Jurnalul American de sifilis 1947; 31:610-617.

40. Rake G. relațiile antigenice ale donovania granulomatis (Anderson) și semnificația acestui organism în granulomul inguinal. Am J Syph Gonoreea Vener Dis 1948; 32: 150-158.

41. Rajam RV, Rangiah PN. Observații suplimentare privind terapia cu streptomicină în granulomul veneric. Indian J boli venerice și dermatologie 1952; 18: 1-8.

42. Rajam RV, Rangiah PN, Sowmini CN, Krishnamoorthy N. Tetraciclen (Achomicină) în bolile venerice. Antisepticul 1956; 53: 9-19.

43. Ramanan C, Sarma PS, Ghorpade A, Das M. tratamentul donovanozei cu norfloxacină. Int J Dermatol 1990; 29: 298-299.

44. Richens J. diagnosticul și tratamentul donovanozei (granulom inguinale). Genitourin Med 1991; 32:441-452.

45. Robinson Hm Jr, Cohen mm. tratamentul granulomului inguinal cu eritromicină. J Invest Dermatol; 1953; 20:407-409.

46. Rosen T, Tschen JA, Ramsdell W, Moore J, Markham B. granulom inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 433-437.

47. Shapiro SR, BRESCHI LC. Boala venerică în Vietnam: experiență clinică la un spital militar major. Milit Med 1974; 139: 374-9.

48. Velasco JE, Miller ae, Zaias N. minociclină în tratamentul bolii venerice. JAMA 1972; 220: 1323-1325.

înapoi sus

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *