gestionarea endoscopică nouă a erodării benzii gastrice reglabile laparoscopice: o serie de cazuri

rezumat

complicațiile benzilor gastrice reglabile laparoscopice includ migrarea și alunecarea benzii, dilatarea pungii gastrice proximale, simptomele de reflux gastroesofagian supărătoare și eroziunea stomacului. Acesta din urmă apare în 0,6-12,7% din cazuri și necesită îndepărtarea benzii. Mai multe tehnici chirurgicale deschise și laparoscopice au fost descrise pentru extracția benzii, în timp ce tehnicile endoscopice complete au apărut și s-au dovedit sigure. Trei cazuri de erodare a benzilor gastrice tratate într-un singur centru cu îndepărtarea endoscopică completă a benzii sunt analizate în acest studiu. Este descrisă utilizarea nouă a duodenoscopului și a instrumentelor și accesoriilor de colangiopancreatografie retrogradă endoscopică, pentru a efectua diviziunea endoscopică a benzii de plastic și retragerea prin gură. Toate cele trei cazuri au fost tratate cu succes folosind această tehnică nouă. Eroziunea peretelui Gastric din bandă are simptome nespecifice și diverși factori predispozanți. Este necesară îndepărtarea materialului străin. Procedurile endoscopice sunt eficiente în 77-92% din cazuri, evitând anestezia generală cu morbiditate chirurgicală scăzută. Ca urmare, pacienții sunt evacuate devreme rezolvarea mai repede la o dieta normala.

1. Introducere

bandă gastrică reglabilă laparoscopică (LAGB) este o procedură bariatrică restrictivă comună . Are beneficii bine recunoscute ca ușurință de inserție, eficacitate reglabilă și reversibilitate. Pe de altă parte migrația și alunecarea benzii, dilatarea pungii gastrice proximale, simptomele refluxului gastroesofagian și eroziunea stomacului la locul benzii sunt complicații care constituie morbiditate semnificativă a LAGB . Acesta din urmă poate provoca disfagie, simptome severe de reflux, complicații infecțioase și perforarea stomacului, necesitând îndepărtarea benzii .

în cazurile în care o mare parte a benzii a erodat și a migrat în lumenul stomacului, se utilizează o abordare endoscopică pentru îndepărtarea benzii, evitând chirurgia laparoscopică sau deschisă . O serie mică de cazuri dintr-o singură experiență centrală este revizuită aici, descriind tehnica endoscopică folosind echipamente endoscopice convenționale cu costuri reduse.

2. Seria de cazuri

2.1. Cazul 1

o femeie de 47 de ani a suferit LAGB în 2005 cu un IMC de 41 și după o pierdere semnificativă în greutate, Trupa a fost complet dezumflată în 2010, totuși păstrată in situ. Pacientul a dezvoltat simptome severe de boală de reflux gastroesofagian (GERD) un an mai târziu și a fost tratat cu omeprazol 20 mg de două ori pe zi. Pacientul a refuzat endoscopia gastrointestinală superioară până când a dezvoltat disfagie și semne de infecție a locului portului în ultimele luni. La endoscopie a fost diagnosticată cu o bandă migrată care s-a erodat în stomac în mai mult de 50% din circumferința sa (Figura 1). Această constatare a fost confirmată pe o tomografie computerizată (CT), excluzând orice altă patologie.

Figura 1
vedere endoscopică asupra retroflexiei benzii de erodare cu mecanism de blocare.

îndepărtarea endoscopică a benzii a fost decisă și efectuată folosind un fir JAG convențional (Boston Scientific Corporation) și mânerul litotripterului mecanic de urgență (Olympus).

2.2. Tehnica

în primul rând, portul de bandă a fost îndepărtat sub anestezie locală cu pacientul în poziție supină. Apoi, pacientul a fost rulat în esophagogastroduodenoscopy clasic (EGD) poziția decubit stânga și sedare propofol a fost administrat. EGD a fost efectuat cu ajutorul duodenoscopului care a confirmat erodarea benzii gastrice migrate. Un fir JAG a fost avansat prin endoscop și a trecut în jurul benzii proeminente a lumenului. Pentru a finaliza manevra de mai sus a fost utilizat un sfincterotom pentru a realiza glezna abruptă necesară pentru plasarea sârmei în jurul materialului străin. Opinia autorilor este că ultima manevră endoscopică este ușor fezabilă folosind duodenoscopul cu vizualizare laterală în loc de gastroscopul cu vizualizare înainte. Ambele capete de sârmă JAG au fost plasate prin părțile litotripterului biliar mecanic (tub metalic îngust și turnichet), iar endoscopul a fost plasat încă o dată în poziție verificând mecanismul firului de tăiere, asigurându-se că nicio mucoasă nu este prinsă în bucla de sârmă JAG. Sub viziune endoscopică directă, banda a fost împărțită cu ușurință pe măsură ce firul JAG a fost stors și a lucrat ca dispozitiv de tăiere. Ulterior, sistemul de litotripter și firul au fost retrase și o capcană de polipectomie a fost utilizată pentru a prinde capătul benzii divizate cel mai aproape de mecanismul benzii de blocare și tras în jur pentru a aduce în lumenul stomacului întreaga circumferință a benzii. În cele din urmă, cu banda prinsă cu capcana și cu o tracțiune atentă, materialul străin erodant a fost extras prin gură (Figura 2). O endoscopie finală a confirmat că nu a existat sângerare din cauza leziunilor mucoasei sau a unui defect gastric vizibil.

Figura 2
bandă gastrică reglabilă după îndepărtare.

pacientul a fost început cu lichide limpezi două ore mai târziu și a fost externat în prima zi postoperatorie. Simptomele ei de disfagie s-au rezolvat complet și simptomele de reflux s-au îmbunătățit substanțial.

2.3. Cazul 2

o femeie de 56 de ani care a avut LAGB cu șase ani mai devreme a fost investigată pentru disconfort epigastric. Pe EGD s-a demonstrat că banda gastrică s-a erodat în lumenul gastric (Figura 3). Banda a fost complet dezumflată și pacientul a fost programat pentru endoscopie terapeutică și îndepărtarea benzii gastrice. Folosind tehnica descrisă mai sus, banda de erodare a fost extrasă cu succes. Pacientul a avut un curs fără evenimente și a fost externat în prima zi postoperatorie. Simptomele ei s-au rezolvat și ele; cu toate acestea, pacientul și-a recăpătat greutatea și a fost trimis la un chirurg bariatric pentru consultații suplimentare.

Figura 3
vedere endoscopică a firului JAG trecut în jurul benzii de erodare.

2.4. Cazul 3

o femeie de 21 de ani a fost internată la spital cu vărsături postprandiale și dureri epigastrice. Ea a suferit LAGB în urmă cu trei ani cu un IMC de 43 și în acel moment a pierdut 30% din excesul de greutate corporală. La admitere, Trupa a fost complet dezumflată; cu toate acestea, simptomele ei au persistat. Pe radiografia abdominală, glezna phi a trupei a fost 0′ și a migrat proximal. EGD a fost efectuat și a arătat eroziunea benzii gastrice în aproximativ 30% din talie (Figura 4). În ziua următoare, pacientul a suferit o îndepărtare endoscopică reușită a benzii gastrice erodante, folosind tehnica descrisă mai sus.

Figura 4
vedere endoscopică a benzii de erodare cu mecanism de blocare.

după un test normal de înghițire solubil în apă în ziua 1 postoperatorie, dieta ei a fost avansată și externată în a doua zi postoperatorie. Testul de înghițire solubil în apă a fost efectuat deoarece pacientul s-a plâns de durere și disconfort epigastric, fără a fi o cerință absolută pentru acumularea dietei.

3. Discuție

LAGB este o procedură bariatrică populară care realizează o pierdere semnificativă în greutate cu o rată scăzută de morbiditate . Eroziunea benzii în lumenul gastric este o complicație pe termen lung bine descrisă în mai multe studii care apar la 0,6-12,7% . Simptomele pacienților sunt nespecifice ca disconfort sau durere epigastrică, exacerbarea simptomelor asemănătoare refluxului, disfagie și infecție la locul portului.

se sugerează că accidentarea accidentală a peretelui gastric intraoperator, supraîncărcarea benzii și lipsa de experiență a chirurgului sunt principalii factori care contribuie la apariția acestei complicații grave . Volumele de umplere de 10 – 12ml sunt considerate ridicate și atunci când sunt utilizate pentru o durată lungă predispun la eroziunea stomacului . În acest caz, seria toate benzile gastrice au fost de tip reglabil de 9,75 cm. Se afirmă că nevoia de supraîncărcare a benzii ar putea fi un indiciu al eroziunii benzii, în timp ce avangarda Lap-Band și revizuirea chirurgiei bariatrice cu utilizarea benzilor gastrice au rate mai mari de complicații erozive . Interesant este că infecția site-ului portului ca în primul caz prezentat aici este considerată un semn precoce al eroziunii gastrice .

În ciuda acordului că această complicație ar trebui tratată cu îndepărtarea benzii gastrice, există o lipsă de consens cu privire la cea mai bună abordare a îndepărtării materialului străin care erodează. Îndepărtarea laparoscopică este cea mai utilizată opțiune, în care se efectuează gastrotomia anterioară și îndepărtarea benzii; cu toate acestea, au apărut tehnici endoscopice și s-a raportat că sunt foarte eficiente, evitând anestezia generală și riscurile operative . Într-o serie mare, Neto și colab. raportați o îndepărtare endoscopică reușită de 85% cu morbiditate de 5,8%, iar un alt studiu interesant raportează o extracție reușită de 92% numai cu endoscopie . Ambele studii subliniază morbiditatea scăzută care se constituie mai ales în pneumoperitoneu, care s-a rezolvat fără intervenție, și sângerarea din leziunea mucoasei gastrice. Se sugerează că atunci când 50% din circumferința benzii este vizibilă endoscopic în lumenul gastric cu mecanismul de blocare, atunci îndepărtarea endoscopică este fezabilă . În caz contrar, opțiunile chirurgicale și endoscopice laparoscopice sau hibride sunt mai sigure. Dacă mecanismul de blocare nu s-a erodat în stomac, atunci tragerea endoscopică a acestuia ar putea provoca leziuni ale peretelui gastric, deoarece aceasta este cea mai groasă parte a benzii .

tehnica endoscopică descrisă mai sus diferă în principal prin faptul că duodenoscopul este utilizat pentru vizualizarea endoscopică a benzii de erodare. Oferă o gamă mai mare de glezne și opțiuni de manevră în eforturile endoscopistului de a plasa firul de tăiere în jurul benzii. Fără costuri suplimentare, echipamente convenționale de colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) și, mai detaliat, un sfincterotom convențional, un fir JAG și cu utilizarea off-label a litotripterului mecanic biliar, banda poate fi tăiată cu succes. În cele din urmă, pentru retragere, o capcană de polipectomie sau un stent grasper este al patrulea instrument endoscopic necesar pentru a finaliza procedura.

pentru procedura endoscopică clasică, după îndepărtarea portului de bandă sub anestezie locală, se utilizează gastroscopul de vizualizare înainte. Se folosește tăietorul cu bandă gastrică și un fir din oțel inoxidabil este avansat prin canalul de lucru al gastroscopului în stomac și trecut de pilor, pentru a fi mai ușor de recuperat mai târziu. Gastroscopul este complet recuperat, în timp ce firul este lăsat in situ. Endoscopul este introdus încă o dată și endoscopistul încearcă fie să manipuleze firul și să-l plaseze în jurul benzii de erodare, ceea ce poate fi o manevră foarte dificilă de realizat, fie trece endoscopul însuși între bandă și peretele stomacului, pentru a prelua firul și în timp ce trage endoscopul înapoi în esofag, având firul de tăiere înfășurat în jurul benzii de erodare. Ultima manevră poate fi, de asemenea, o sarcină endoscopică greoaie. În tehnica descrisă mai sus cu duodenoscopul, manipularea firelor devine mai ușoară prin sfincterotom, care este deja pe jumătate buclă. Ambele capete de sârmă sunt plasate într-un tub metalic extern și prin turnichetul tăietorului de bandă gastrică. Restul procedurii este similar cu cel descris mai sus .

În concluzie, îndepărtarea endoscopică a benzilor gastrice erodante este o opțiune eficientă de gestionare a acestei complicații supărătoare. Permite evitarea morbidității postoperatorii și realizează externarea precoce a pacienților, cu beneficiul suplimentar al costului minim.

conflicte de interese

toți autorii declară că nu există conflicte de interese privind publicarea acestei lucrări.

contribuțiile autorilor

Dionysios Dellaportas a elaborat manuscrisul, Constantinos Nastos și Theodosios Theodosopoulos au analizat datele și au revizuit literatura actuală pe această temă, George Fragulidis și Andreas Polydorou au proiectat și revizuit critic manuscrisul, iar Antonios Vezakis a conceput studiul și a aprobat versiunea finală a acestui manuscris.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *