Romance Endoscópica de Gestão de desgastar a Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica: Uma Série de Casos

Resumo

Complicações de gástrica ajustável laparoscópica bandas incluem a migração e o deslizamento da banda, dilatação da bolsa gástrica proximal, incômodos sintomas de refluxo gastroesofágico, e a erosão do estômago. Esta última ocorre em 0,6-12,7% dos casos e requer a remoção da faixa. Várias técnicas cirúrgicas abertas e laparoscópicas foram descritas para a extração em banda, enquanto técnicas endoscópicas completamente emergiram e provaram ser seguras. Neste estudo são analisados três casos de bandas gástricas Erodidas tratadas em um único centro com remoção endoscópica completa da banda. Descreve-se a nova utilização do duodenoscópio e dos instrumentos e acessórios de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, a fim de realizar a divisão endoscópica da banda de plástico e a retração através da boca. Todos os três casos foram tratados com sucesso utilizando esta nova técnica. A erosão da parede gástrica da banda tem sintomas não específicos e vários factores predisponentes. É necessária a remoção do material estranho. Os procedimentos endoscópicos são eficazes em 77-92% dos casos, evitando anestesia geral com baixa morbilidade cirúrgica. Como resultado, os pacientes são liberados precocemente resolvendo mais rapidamente para uma dieta normal.

1. Introdução a bandagem gástrica regulável laparoscópica (LAGB) é um procedimento bariátrico comum restritivo . Tem benefícios bem reconhecidos como facilidade de inserção, eficácia ajustável e reversibilidade. Por outro lado, a migração e deslizamento da faixa, dilatação da Bolsa gástrica proximal, sintomas de refluxo gastroesofágico, e erosão do estômago no local da faixa são complicações que constituem uma morbidade significativa da LAGB . Este último pode causar disfagia, sintomas graves de refluxo, complicações infecciosas, e perfuração do estômago, necessitando remoção da banda .

em casos em que uma grande parte da banda tem erodido e migrado para o lúmen do estômago, uma abordagem endoscópica para remover a banda é utilizada, evitando a laparoscopia ou cirurgia aberta . Uma pequena série de casos de uma única experiência centro é revisada aqui, descrevendo a técnica endoscópica usando equipamento endoscópico convencional de baixo custo.2. Série de casos

2.1. Caso 1

a 47-year-old woman underwent LAGB in 2005 with a BMI of 41 and after significant weight loss the band was fully deflated in 2010, however kept in situ. O doente desenvolveu sintomas graves de refluxo gastroesofágico (DRGE) um ano depois e foi tratado com 20 mg de omeprazol duas vezes por dia. A paciente recusou a endoscopia gastrointestinal superior até desenvolver disfagia e sinais de infecção do local do Porto nos últimos meses. Na endoscopia, ela foi diagnosticada com uma faixa migratória que corroeu seu estômago em mais de 50% de sua circunferência (Figura 1). Este achado foi confirmado numa tomografia computadorizada (CT), excluindo qualquer outra patologia.

Figura 1
Endoscópica de vista sobre retroflexion de desgastar a banda com mecanismo de bloqueio.

a remoção endoscópica da banda foi decidida e realizada usando um fio jag convencional (Boston Scientific Corporation) e o punho litotripter mecânico de emergência (Olympus).

2, 2. Técnica

Em primeiro lugar, a porta da banda foi removida sob anestesia local com o doente em posição supina. Em seguida, o paciente foi rolado para a clássica esofagogastroduodenoscopia (EGD) posição de decúbito esquerdo e sedação de propofol foi administrada. EGD foi realizado usando o duodenoscópio que confirmou a banda gástrica erodida migrada. Um fio JAG foi avançado através do endoscópio e passou ao redor da banda lumen-protrusting. Para completar a manobra acima, um esfíncterótomo foi utilizado para alcançar o tornozelo íngreme necessário para colocar o fio em torno do material estranho. A visão dos autores é que a última manobra endoscópica é facilmente viável usando o duodenoscópio de visão lateral em vez do gastroscópio de visão para a frente. Ambas as extremidades do fio JAG foram colocadas através das partes litotripter mecânicas biliares (tubo de metal estreito e torniquete) e o endoscópio foi colocado mais uma vez na posição de verificação do mecanismo de corte, certificando-se de que nenhuma mucosa é preso no laço de fio JAG. Sob visão endoscópica direta a banda foi dividida facilmente como o fio JAG foi espremido e trabalhou como um dispositivo de corte. Posteriormente, o sistema de litotripter e o fio foram retirados e um laço de polipectomia foi usado para segurar a extremidade dividida mais próxima do mecanismo de banda de bloqueio e puxado em torno, a fim de trazer para o lúmen do estômago toda a circunferência da banda. Finalmente, com a banda agarrada com o laço e com tração cuidadosa, o material estranho erodido foi extraído através da boca (Figura 2). Uma endoscopia final confirmou que não houve hemorragia devido a lesão na mucosa ou defeito gástrico visível.

Figura 2
banda gástrica Ajustável após a remoção.

o doente foi iniciado com líquidos límpidos duas horas depois e teve alta no primeiro dia pós-operatório. Os sintomas de disfagia desapareceram completamente e os sintomas de refluxo melhoraram substancialmente.

2, 3. O caso 2

uma mulher de 56 anos que tinha LAGB seis anos antes foi investigado por desconforto epigástrico. No EGD foi demonstrado que a banda gástrica tem corroído o lúmen gástrico (Figura 3). A banda foi totalmente deflacionada e o paciente foi programado para a endoscopia terapêutica e remoção da banda gástrica. Usando a técnica descrita acima, a banda erodindo foi extraída com sucesso. O paciente teve um curso regular e teve alta no primeiro dia pós-operatório. Seus sintomas também resolveram; no entanto, o paciente recuperou o peso e foi encaminhado para um cirurgião bariátrico para mais consultas.

2, 4. Caso 3

uma mulher de 21 anos foi internada no hospital com vómitos pós-prandial e dor epigástrica. Ela passou por LAGB há três anos com um IMC de 43 e na época ela perdeu 30% de seu excesso de peso corporal. Na admissão a banda foi totalmente deflacionada, no entanto, seus sintomas persistiram. No raio-X abdominal, o tornozelo da banda estava 0′ e migrou proximamente. O EGD foi realizado e mostrou erosão da faixa gástrica em cerca de 30% de sua cintura (Figura 4). No dia seguinte, o paciente passou por uma remoção endoscópica bem sucedida da faixa gástrica erodida, usando a técnica acima descrita.

Figura 4
Endoscópica vista de desgastar a banda com mecanismo de bloqueio.

após um teste normal deglutição solúvel em água no dia 1 do pós-operatório, a sua dieta foi avançada e descarregada no segundo dia do pós-operatório. O teste deglutição solúvel em água foi realizado porque o doente se queixou de dor epigástrica e desconforto, sem ser um requisito absoluto para a acumulação de dieta.

3. Discussão

LAGB é um procedimento bariátrico popular alcançando perda de peso significativa com baixa taxa de morbilidade . A erosão da faixa no lúmen gástrico é uma complicação a longo prazo bem descrita em vários estudos que ocorreram em 0, 6-12, 7% . Os sintomas dos doentes são não específicos como desconforto epigástrico ou dor, exacerbação de sintomas do tipo refluxo, disfagia e infecção no local do Porto.sugere-se que a lesão intraoperatória da parede gástrica inadvertida, o excesso de enchimento da banda e a inexperiência do cirurgião são os principais fatores que contribuem para a ocorrência desta complicação grave . Os volumes de enchimento de 10-12 ml são considerados elevados e quando utilizados durante longos períodos predispõem à erosão gástrica . Neste caso, todas as bandas gástricas eram do tipo Lap-Band ajustável de 9,75 cm. Afirma-se que a necessidade de excesso de enchimento de banda pode ser uma indicação de erosão de banda, enquanto que a vanguarda de Lap-Band e revisão da cirurgia bariátrica com o uso de bandas gástricas têm maiores taxas de complicações erosivas . Curiosamente, a infecção no local do porto como no primeiro caso aqui apresentado é considerado um sinal precoce de erosão gástrica .apesar do Acordo de que esta complicação deve ser tratada com remoção da banda gástrica, não há consenso quanto à melhor abordagem para remover o material estranho erodido. A remoção laparoscópica é a opção mais utilizada, na qual a gastrotomia anterior e a remoção da banda são realizadas; no entanto, técnicas endoscópicas surgiram e relataram ser muito eficazes evitando anestesia geral e riscos operacionais . Em uma grande série, Neto et al. relate uma remoção endoscópica 85% bem sucedida com morbilidade de 5,8%, e outro estudo interessante relata 92% de extração bem sucedida apenas com endoscopia . Ambos os estudos enfatizam a baixa morbilidade que constitui principalmente no pneumoperitoneu, que se resolveu sem intervenção, e hemorragia por lesão da mucosa gástrica. Sugere-se que quando 50% da circunferência da banda é endoscopicamente visível no lúmen gástrico com o mecanismo de bloqueio, então a remoção endoscópica é viável . Caso contrário, as opções cirúrgicas e endoscópicas laparoscópicas ou híbridas são mais seguras. Se o mecanismo de bloqueio não corroeu o estômago, então puxá-lo endoscopicamente pode causar lesão na parede gástrica, uma vez que esta é a parte mais espessa da banda .

a técnica endoscópica acima descrita difere principalmente na medida em que o duodenoscópio é usado para a visão endoscópica da banda erodida. Ele fornece maior alcance de tornozelo e opções de manobra nos esforços do endoscopista para colocar o fio de corte em torno da banda. Sem qualquer custo adicional, equipamento convencional de Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (ERCP), e em mais detalhes, um esfíncterótomo convencional, um fio JAG, e com o uso off-label do litotripter mecânico biliar, a banda pode ser cortada com sucesso. Finalmente, para retração, um laço de polipectomia ou um gancho de stent é o quarto instrumento endoscópico necessário para completar o procedimento.

para o procedimento endoscópico clássico, após a remoção da porta de banda sob anestesia local, utiliza-se o gastroscópio de visão para a frente. O cortador de banda gástrica é usado e um fio de aço inoxidável é avançado através do canal de trabalho gastroscópio para o estômago e depois do piloro, para ser mais fácil de recuperar mais tarde. O gastroscópio é totalmente recuperado, enquanto o fio é deixado in situ. O endoscópio é introduzido mais uma vez e o endoscopist está a tentar manipular o fio e coloque-a em torno de o desgaste da banda, que pode ser uma manobra muito difícil de alcançar, ou passa o endoscópio próprio entre a banda e a parede do estômago, a fim de recuperar o fio e puxando o endoscópio de volta para o esôfago ter o fio de corte de circundar o desgaste da banda. Esta última manobra também pode ser uma tarefa endoscópica complicada. Na técnica descrita acima com o duodenoscópio, a manipulação de fio torna-se mais fácil através do esfíncterótomo, que já é meio-looped. Ambas as extremidades são colocadas num tubo de metal externo e através do torniquete do separador da banda gástrica. O resto do procedimento é semelhante ao acima descrito .em conclusão, a remoção endoscópica das bandas gástricas Erodidas é uma opção eficaz para gerir esta complicação problemática. Permite evitar a morbilidade pós-operatória e atinge a alta precoce dos pacientes, com o benefício adicional de custo mínimo.

conflitos de interesses

todos os autores declaram não haver conflitos de interesses em relação à publicação deste artigo.

Contribuições dos Autores

Dionysios Dellaportas redigiu o manuscrito, Constantinos Nastos e Theodosios Theodosopoulos analisados os dados e revisou a literatura atual sobre o assunto, George Fragulidis e Andreas Polydorou projetado e criticamente revisou o manuscrito, e Antonios Vezakis concebeu o estudo e aprovaram a versão final do manuscrito.

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