nowatorskie endoskopowe leczenie erozji laparoskopowej regulowanej opaski żołądkowej: seria przypadków

Streszczenie

powikłania laparoskopowych regulowanych opasek żołądkowych obejmują migrację i poślizg opaski, rozszerzenie bliższej torebki żołądkowej, kłopotliwe objawy refluksu żołądkowo-przełykowego i erozję żołądka. Ten ostatni występuje w 0,6 – 12,7% przypadków i wymaga usunięcia pasma. Opisano kilka otwartych i laparoskopowych technik chirurgicznych do ekstrakcji taśmowej, podczas gdy pojawiły się w pełni endoskopowe techniki i okazały się bezpieczne. W badaniu przeanalizowano trzy przypadki erozji opasek żołądkowych leczonych w jednym ośrodku z pełnym endoskopowym usunięciem opaski. Opisano nowe zastosowanie przyrządów i akcesoriów do duodenoskopu i endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej w celu przeprowadzenia endoskopowego podziału opaski z tworzywa sztucznego i retrakcji przez usta. Wszystkie trzy przypadki były skutecznie leczone przy użyciu tej nowatorskiej techniki. Erozja ściany żołądka z pasma ma niespecyficzne objawy i różne czynniki predysponujące. Wymagane jest usunięcie materiału obcego. Zabiegi endoskopowe są skuteczne w 77-92% przypadków, unikając znieczulenia ogólnego z niską zachorowalnością chirurgiczną. W rezultacie pacjenci są odprowadzane wcześnie ustępując szybciej do normalnej diety.

1. Wprowadzenie

laparoskopowe regulowane bandowanie żołądka (LAGB) jest powszechną restrykcyjną procedurą bariatryczną . Ma dobrze znane korzyści, takie jak łatwość wkładania, regulowana skuteczność i odwracalność. Z drugiej strony migracja i poślizg opaski, rozszerzenie bliższej torebki żołądkowej, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego oraz nadżerka żołądka w miejscu opaski to powikłania stanowiące znaczącą zachorowalność LAGB . Te ostatnie mogą powodować dysfagię, ciężkie objawy refluksu, powikłania infekcyjne i perforację żołądka, co wymaga usunięcia zespołu .

w przypadkach, gdy duża część zespołu erozji i migracji do światła żołądka, endoskopowe podejście do usunięcia zespołu jest wykorzystywane, unikając laparoskopowej lub otwartej chirurgii . Omówiono tu małą serię przypadków pojedynczego doświadczenia Centrum, opisującą technikę endoskopową przy użyciu konwencjonalnego, taniego sprzętu endoskopowego.

2. Seria obudów

2.1. Przypadek 1

47-letnia kobieta przeszła LAGB w 2005 r.z BMI wynoszącym 41, a po znaczącej utracie wagi zespół został całkowicie opróżniony w 2010 r., jednak utrzymany na miejscu. U pacjenta rozwinęła się ciężka choroba refluksowa przełyku (GERD) objawy rok później i był leczony omeprazolem 20 mg dwa razy na dobę. Pacjentka odmówiła endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, dopóki nie rozwinęła się dysfagia i objawy zakażenia miejsca portu w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Na endoskopii zdiagnozowano u niej migrującą opaskę, która w ponad 50% obwodu dostała się do żołądka (ryc. 1). To odkrycie zostało potwierdzone w tomografii komputerowej (CT), z wyłączeniem jakiejkolwiek innej patologii.

Rysunek 1
widok endoskopowy na retrofleksję pasma erozyjnego z mechanizmem blokującym.

endoskopowe usunięcie opaski zostało wykonane przy użyciu konwencjonalnego przewodu JAG (Boston Scientific Corporation) i mechanicznego awaryjnego uchwytu litotryptera (Olympus).

2.2. Technika

Po pierwsze, port opaski został usunięty w znieczuleniu miejscowym z pacjentem w pozycji leżącej. Następnie pacjentowi poddano klasyczną esophagogastroduodenoscopy (EGD) lewej pozycji odleżyny i podano sedację propofolu. EGD wykonano za pomocą dwunastnicy, co potwierdziło erozję migrującego pasma żołądkowego. Przewód JAG został przesunięty przez endoskop i przepuszczony wokół pasma wystającego światła. Aby ukończyć powyższy manewr, zwieracz został wykorzystany do osiągnięcia stromej kostki potrzebnej do umieszczenia drutu wokół obcego materiału. Autorzy uważają, że ten ostatni manewr endoskopowy jest łatwo wykonalny przy użyciu dwunastnicy bocznej zamiast gastroskopu do przodu. Oba końce drutu JAG zostały umieszczone przez mechaniczne części litotryptera żółciowego (wąska metalowa rurka i opaska uciskowa), a Endoskop został ponownie umieszczony w pozycji sprawdzającej mechanizm drutu tnącego, upewniając się, że żadna błona śluzowa nie jest uwięziona w pętli drutu JAG. W bezpośrednim widzeniu endoskopowym taśma była łatwo dzielona, ponieważ drut JAG był ściskany i pracował jako urządzenie tnące. Następnie system litotryptera i drut został wycofany, a werbel polipektomiczny został użyty do uchwycenia podzielonego końca pasma najbliższego mechanizmowi pasma blokującego i wciągnięty w celu doprowadzenia do światła żołądka całego obwodu pasma. Wreszcie, z taśmą chwytaną za werbel i z ostrożną trakcją, erodujący materiał obcy był wydobywany przez usta (ryc. 2). Końcowa endoskopia potwierdziła, że nie było krwawienia z powodu urazu błony śluzowej lub widocznej wady żołądka.

Rysunek 2
Regulowana opaska żołądkowa po usunięciu.

pacjentowi rozpoczęto podawanie czystych płynów dwie godziny później i wypisano go w pierwszym dniu pooperacyjnym. Jej objawy dysfagii całkowicie ustąpiły, a objawy refluksu znacznie się poprawiły.

2.3. Przypadek 2

56-letnia kobieta, która miała LAGB sześć lat wcześniej, była badana pod kątem dyskomfortu w nadbrzuszu. W badaniu EGD wykazano, że opaska żołądkowa uległa erozji do światła żołądka (ryc. 3). Opaska została całkowicie opróżniona, a pacjent został wyznaczony do endoskopii terapeutycznej i usunięcia opaski żołądkowej. Stosując technikę opisaną powyżej, udało się wydobyć pasmo erozji. Pacjent miał spokojny przebieg i został wypisany w pierwszym dniu pooperacyjnym. Jej objawy ustąpiły, jednak pacjent odzyskał wagę i został skierowany do chirurga bariatrycznego na dalszą konsultację.

Rysunek 3
widok endoskopowy przewodu JAG przepuszczonego wokół pasma erozji.

2.4. Przypadek 3

21-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z wymiotami poposiłkowymi i bólem nadbrzusza. Przeszła LAGB trzy lata temu z BMI 43 i w tym czasie straciła 30% swojej nadwagi. Po przyjęciu zespół był w pełni zdeflorowany, jednak jej objawy utrzymywały się. Na zdjęciu rentgenowskim brzucha kostka phi zespołu wynosiła 0′ i proksymalnie migrowała. Badanie EGD wykazało erozję opaski żołądkowej w około 30% Talii (ryc. 4). Następnego dnia pacjent przeszedł udane endoskopowe usunięcie erozji opaski żołądkowej, stosując wyżej opisaną technikę.

Rysunek 4
widok endoskopowy pasma erozji z mechanizmem blokującym.

po normalnym teście połknięcia rozpuszczalnego w wodzie w 1 dniu pooperacyjnym, jej dieta była zaawansowana i wypisana w drugim dniu pooperacyjnym. Test połykania rozpuszczalnego w wodzie przeprowadzono, ponieważ pacjent skarżył się na ból i dyskomfort w nadbrzuszu, nie będąc bezwzględnym wymogiem diety.

3. Dyskusja

LAGB jest popularnym zabiegiem bariatrycznym osiągającym znaczną utratę wagi przy niskim wskaźniku zachorowalności . Erozja pasma do światła żołądka jest długotrwałym powikłaniem dobrze opisanym w kilku badaniach, występującym u 0,6-12,7% . Objawy pacjentów są niespecyficzne jak dyskomfort lub ból nadbrzusza, zaostrzenie objawów refluksopodobnych, dysfagia, i zakażenia port miejscu.

sugeruje się, że nieumyślne śródoperacyjne uszkodzenie ściany żołądka, przepełnienie opaski i brak doświadczenia chirurga są głównymi czynnikami przyczyniającymi się do wystąpienia tego poważnego powikłania . Objętość napełniania 10-12 ml jest uważana za wysoką, A gdy jest używana przez długi czas, predysponuje do erozji żołądka . W tym przypadku wszystkie opaski żołądkowe były regulowanymi opaskami typu Lap-Band 9,75 cm. Stwierdza się, że konieczność przepełnienia pasma może wskazywać na erozję pasma, podczas gdy awangardowa Opaska biodrowa i rewizja chirurgii bariatrycznej z użyciem opasek żołądkowych mają wyższe wskaźniki powikłań erozyjnych . Co ciekawe, infekcja portu, jak w pierwszym przypadku przedstawionym w niniejszym dokumencie, jest uważana za wczesną oznakę erozji żołądka .

pomimo zgody, że to powikłanie powinno być leczone usunięciem opaski żołądkowej, brak jest zgody co do najlepszego podejścia do usuwania erodującego materiału obcego. Usunięcie laparoskopowe jest najczęściej stosowaną opcją, w której wykonuje się gastrotomię przednią i usunięcie opaski; jednak pojawiły się techniki endoskopowe i doniesiono o bardzo skutecznym unikaniu znieczulenia ogólnego i ryzyka operacyjnego . W dużej serii, Neto et al. zgłoś 85% udanego usunięcia endoskopowego z 5,8% zachorowalności, a inne interesujące badanie donosi o 92% udanej ekstrakcji tylko za pomocą endoskopii . Oba badania podkreślają niską zachorowalność występującą głównie w obrębie odmy otrzewnej, która ustąpiła bez interwencji, oraz krwawienie z urazu błony śluzowej żołądka. Sugeruje się, że gdy 50% obwodu pasma jest endoskopowo widoczne w świetle żołądka za pomocą mechanizmu blokującego, możliwe jest usunięcie endoskopowe . W przeciwnym razie bezpieczniejsze są laparoskopowe lub hybrydowe opcje chirurgiczne i endoskopowe. Jeśli mechanizm blokujący nie uległ erozji w żołądku, pociągnięcie go endoskopowo może spowodować uszkodzenie ściany żołądka, ponieważ jest to najgrubsza część pasma .

opisana powyżej technika endoskopowa różni się głównie tym, że duodenoskop służy do endoskopowego oglądania pasma erozji. Zapewnia większy zasięg kostki i opcje manewrowania w wysiłkach endoskopisty, aby umieścić drut tnący wokół opaski. Bez żadnych dodatkowych kosztów, konwencjonalne endoskopowe Retrograde cholangiopancreatography (ERCP) sprzęt, a bardziej szczegółowo, konwencjonalny zwieracz, drut JAG, a z off-label wykorzystania dróg żółciowych mechaniczny litotrypter, zespół może być skutecznie wyciąć. Wreszcie, do retrakcji werbel polipektomiczny lub chwytak stentu jest czwartym instrumentem endoskopowym wymaganym do zakończenia procedury.

w przypadku klasycznej procedury endoskopowej, po usunięciu portu opaski w znieczuleniu miejscowym, stosuje się gastroskop do widzenia do przodu. Używany jest obcinacz opaski żołądkowej, a drut ze stali nierdzewnej jest przesuwany przez kanał roboczy gastroskopu do żołądka i obok odźwiernika, aby łatwiej było go później odzyskać. Gastroskop jest w pełni pobrany, podczas gdy przewód pozostaje na miejscu. Endoskop jest wprowadzany po raz kolejny, a endoskopista próbuje manipulować drutem i umieścić go wokół pasma erozji, co może być bardzo trudnym manewrem do osiągnięcia, lub przechodzi sam Endoskop między pasmem a ścianą żołądka, w celu pobrania drutu i wciągnięcia endoskopu z powrotem do przełyku, mając przewód tnący zapętlony wokół pasma erozji. Ten ostatni manewr może być również uciążliwym zadaniem endoskopowym. W technice opisanej powyżej za pomocą dwunastnicy manipulacja drutem staje się łatwiejsza przez zwieracz, który jest już w połowie zapętlony. Oba końce drutu są umieszczone w zewnętrznej metalowej rurce i przez opaskę uciskową opaski żołądkowej. Reszta procedury jest podobna do tej opisanej powyżej .

podsumowując, endoskopowe usunięcie erodujących opasek żołądkowych jest skuteczną opcją radzenia sobie z tym kłopotliwym powikłaniem. Pozwala to uniknąć zachorowalności pooperacyjnej i osiąga wczesne wypisywanie pacjentów, z dodatkową korzyścią w postaci minimalnych kosztów.

konflikty interesów

wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.

wkład autorów

Dionysios Dellaportas opracował rękopis, Constantinos Nastos i Theodosios Theodosopoulos przeanalizowali dane i przejrzeli aktualną literaturę na ten temat, George Fragulidis i Andreas Polydorou zaprojektowali i krytycznie zrewidowali rękopis, a Antonios Vezakis wymyślił badanie i zatwierdził ostateczną wersję tego rękopisu.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *