Nuevas Pautas de Medicamentos para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide Anticipadas

La artritis reumatoide (AR), el tipo más común de artritis inflamatoria, afecta a más de un millón de estadounidenses, aproximadamente tres cuartas partes de ellos mujeres. Los síntomas de la artritis reumatoide (AR) incluyen sensibilidad articular, hinchazón y dolor. La enfermedad es progresiva y puede ser debilitante, por lo que los expertos siempre están a la caza de los mejores regímenes de tratamiento.

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Ahora, después de que un panel de varias docenas de expertos y defensores de pacientes examinaran exhaustivamente las últimas investigaciones, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) ha desarrollado nuevas pautas para el tratamiento médico de la AR. Las directrices se dieron a conocer a los médicos el 9 de noviembre de 2020, durante la reunión anual del grupo, Convergencia ACR.

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Primera Actualización de las Pautas de Tratamiento de la AR en 5 Años

Las recomendaciones actualizan las pautas anteriores de 2015, continuando con la práctica de la ACR de reevaluar y modernizar sus pautas cada cinco años, según Liana Fraenkel, MD, MPH, profesora adjunta de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, y la investigadora principal de la actualización.

Sin embargo, como señaló en la conferencia de prensa celebrada el lunes por la mañana para anunciar el lanzamiento, estas directrices se consideran recomendaciones provisionales, no definitivas. Después de más información de otros médicos, es posible que algunos puedan cambiar.

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El tratamiento de la Artritis Reumatoide Ha avanzado Significativamente en los últimos años

los tratamientos para la artritis reumatoide tienen varios objetivos diferentes, según la ACR: reducir los síntomas, incluido el dolor; prevenir el daño articular; mejorar la función y la calidad de vida del paciente; y disminuir las complicaciones de la enfermedad.

El tratamiento primario para la AR se ha centrado durante mucho tiempo en fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos, conocidos como FAMEs. Esto incluye medicamentos más antiguos como el metotrexato y la sulfasalazina, así como productos biológicos más nuevos e inhibidores de JAK.

Todos estos medicamentos, junto con las pruebas de calidad y otras herramientas de manejo, han transformado el tratamiento de la AR, dijo Don Thomas, MD, reumatólogo certificado por la junta en Greenbelt, Maryland, en la conferencia de prensa. Si bien hace años, muchos de sus pacientes con AR estaban debilitados y en sillas de ruedas, hoy en día la mayoría están en remisión o experimentan bajos niveles de enfermedad.

Metotrexato: El Fármaco Probado y Verdadero para la AR Sigue siendo un pilar

Las pautas enfatizan que el metotrexato debe seguir siendo la piedra angular del tratamiento para la AR. En lugar de cambiar rápidamente a un paciente a otro FAMES si el medicamento no es suficiente, los médicos deben buscar un régimen de metotrexato que funcione (que puede incluir el emparejamiento de metotrexato con otros FAMEs).

Un artículo en la edición de marzo de 2017 de Open Access Rheumatology, por ejemplo, ofrece una gama de opciones que los médicos deben probar. Pueden continuar aumentando las dosis de metotrexato oral, lo que, según el artículo, » no parece comprometer la seguridad ni la tolerabilidad.»Si incluso eso resulta inadecuado, la droga se puede inyectar. El metotrexato también es efectivo cuando se combina con otros FAMES, señala el papel.

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Se debe minimizar el uso de esteroides para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

Un cambio importante con respecto a la orientación anterior es un énfasis en que los glucocorticoides o esteroides deben recetarse con la menor frecuencia posible.

Los esteroides se usan a menudo como terapia puente cuando se diagnostica por primera vez a un paciente, antes de que su FAME tenga tiempo de trabajar. Pero los esteroides conllevan muchos riesgos, como infecciones, aumento de peso, fracturas óseas y osteoporosis. Debido a estos efectos secundarios graves, la guía recomienda que los médicos restrinjan su uso.

Los glucocorticoides a veces son necesarios, señaló la Dra. Fraenkel en la conferencia de prensa. «Pero el valor predeterminado no debe ser la prednisona. Los médicos deben tratar de empujar la aguja para evitar el uso de prednisona con la misma frecuencia que nosotros.»

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No existe una Dosis Segura de esteroides

El problema es que la investigación continúa mostrando que se pueden producir efectos secundarios graves incluso con cantidades bajas de la droga, dice el Dr. John Davis III, reumatólogo de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, que no participó en la redacción de las pautas. «No existe una dosis segura de esteroides», dice.

«Las ventajas de los esteroides es que funcionan rápidamente y las personas se sienten mejor con ellos», señala Lynn Ludmer, MD, reumatóloga del Hospital Mercy de Baltimore, que tampoco participó en el desarrollo de las pautas. Pero esta también es su perdición: los pacientes se sienten tan bien que les resulta difícil disminuir su ritmo.

En lugar de recetar esteroides orales, la Dra. Ludmer administra una inyección intramuscular o interarticular en su consultorio para pacientes que necesitan este medicamento temporalmente. En el momento en que los esteroides inyectados abandonan el cuerpo semanas después, otras drogas generalmente están funcionando.

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La terapia escalonada No Siempre Es el Mejor Enfoque para el Cuidado Exitoso de la Artritis reumatoide

En las directrices de 2015, se aconsejó a los médicos que aumentaran a la terapia triple, una combinación de metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina, antes de comenzar un tratamiento biológico en pacientes cuya enfermedad no estaba controlada. Las nuevas pautas invierten esto, recomendando que los reumatólogos agreguen un FAME biológico o sintético dirigido en lugar de cambiar a la terapia triple.

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El Paso de la Terapia Escalonada es en Respuesta a los Pacientes y Defensores de los Pacientes

Esta recomendación fue impulsada por los pacientes, dijo Fraenkel en la conferencia de prensa. Los pacientes que sufren quieren seguir adelante con un producto biológico para que puedan sentirse mejor rápidamente. «Lo que los médicos consideran un corto período de tiempo, los pacientes no», dijo.

El Dr. Thomas señala que a los pacientes también les disgusta el régimen intenso de los medicamentos (tres medicamentos separados, tomados más de una vez al día) y también las muchas pruebas, desde análisis de sangre hasta exámenes oculares, que deben realizar regularmente en terapia triple. Como médico, «Estoy muy agradecido por esta recomendación», dijo en la conferencia de prensa.

En algunos casos, las compañías de seguros requieren que los pacientes intenten suspender la terapia triple antes de pasar a un biológico. Ludmer cree firmemente que los diferentes pacientes tienen necesidades diferentes y que los médicos conocen mejor a cada paciente individual. «Las aseguradoras no siempre permiten individualizar un tratamiento. El costo es un factor, pero la decisión de qué medicamentos son mejores para los pacientes debe basarse en datos, no en seguros», dice.

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