Novedoso Manejo Endoscópico de la Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica Erosionada: Serie de casos

Resumen

Las complicaciones de las bandas gástricas ajustables laparoscópicas incluyen migración y deslizamiento de la banda, dilatación de la bolsa gástrica proximal, síntomas problemáticos de reflujo gastroesofágico y erosión del estómago. Este último ocurre en el 0,6-12,7% de los casos y requiere la eliminación de la banda. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas abiertas y laparoscópicas para la extracción de bandas, mientras que las técnicas completamente endoscópicas han surgido y han demostrado ser seguras. En este estudio se analizan tres casos de bandas gástricas erosionadas tratadas en un solo centro con extracción totalmente endoscópica de la banda. Se describe el uso novedoso del duodenoscopio y de los instrumentos y accesorios de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, con el fin de realizar la división endoscópica de la banda plástica y la retracción a través de la boca. Los tres casos fueron tratados con éxito utilizando esta novedosa técnica. La erosión de la pared gástrica de la banda tiene síntomas inespecíficos y varios factores predisponentes. Es necesario retirar el material extraño. Los procedimientos endoscópicos son eficaces en el 77-92% de los casos, evitando la anestesia general con baja morbilidad quirúrgica. Como resultado, los pacientes son dados de alta temprano y se resuelven más rápidamente a una dieta normal.

1. Introducción

La banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB) es un procedimiento bariátrico restrictivo común . Tiene beneficios bien reconocidos como facilidad de inserción, efectividad ajustable y reversibilidad. Por otro lado, la migración y el deslizamiento de la banda, la dilatación de la bolsa gástrica proximal, los síntomas de reflujo gastroesofágico y la erosión del estómago en el sitio de la banda son complicaciones que constituyen una morbilidad significativa de LAGB . Este último puede causar disfagia, síntomas graves de reflujo, complicaciones infecciosas y perforación del estómago, lo que requiere la extracción de la banda .

En los casos en que una gran parte de la banda se ha erosionado y migrado a la luz del estómago, se utiliza un abordaje endoscópico para extraer la banda, evitando la cirugía laparoscópica o abierta . En el presente documento se revisa una pequeña serie de casos de una experiencia de un solo centro, que describe la técnica endoscópica utilizando equipos endoscópicos convencionales de bajo costo.

2. Serie de casos

2.1. Caso 1

Una mujer de 47 años de edad se sometió a LAGB en 2005 con un IMC de 41 y después de una pérdida de peso significativa, la banda se desinfló completamente en 2010, sin embargo, se mantuvo in situ. El paciente presentó síntomas graves de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) un año después y fue tratado con 20 mg de omeprazol dos veces al día. La paciente rechazó la endoscopia digestiva alta hasta que desarrolló disfagia y signos de infección en el sitio del puerto en los últimos meses. En la endoscopia se le diagnosticó una banda migrada que se ha erosionado en el estómago en más del 50% de su circunferencia (Figura 1). Este hallazgo se confirmó en una tomografía computarizada (TC), excluyendo cualquier otra patología.

Figura 1.
la visión Endoscópica en la retroflexión de la erosión de la banda, con mecanismo de bloqueo.

La extracción endoscópica de la banda se decidió y se realizó utilizando un cable JAG convencional (Boston Scientific Corporation) y el mango de litotriptor de emergencia mecánico (Olympus).

2.2. Técnica

En primer lugar, se retiró el puerto de banda con anestesia local con el paciente en posición supina. A continuación, el paciente pasó a la clásica esofagogastroduodenoscopia (EGD) en posición de decúbito izquierdo y se le administró sedación con propofol. La EGD se realizó con el duodenoscopio que confirmó la banda gástrica migrada erosionada. Se avanzó un alambre de JAG a través del endoscopio y se pasó alrededor de la banda que sobresale del lumen. Para completar la maniobra anterior, se utilizó un esfinterótomo para lograr el tobillo empinado necesario para colocar el cable alrededor del material extraño. Los autores consideran que esta última maniobra endoscópica es fácilmente factible utilizando el duodenoscopio de visión lateral en lugar del gastroscopio de visión frontal. Ambos extremos del alambre del JAG se colocaron a través de las partes del litotriptor biliar mecánico (tubo de metal estrecho y torniquete) y el endoscopio se colocó una vez más en posición comprobando el mecanismo del alambre de corte, asegurándose de que no quede ninguna mucosa atrapada en el bucle del alambre del JAG. Bajo visión endoscópica directa, la banda se dividió fácilmente al apretar el alambre del JAG y trabajar como un dispositivo de corte. Posteriormente se retiró el sistema de litotriptor y el alambre y se utilizó una trampa de polipectomía para agarrar el extremo de la banda dividida más cercano al mecanismo de la banda de bloqueo y tirar de ella para llevar al lumen del estómago toda la circunferencia de la banda. Finalmente, con la banda agarrada con la trampa y con una tracción cuidadosa, el material extraño erosionado se extrajo a través de la boca (Figura 2). Una endoscopia final confirmó que no había sangrado por lesión de la mucosa o un defecto gástrico visible.

Figura 2
banda gástrica Ajustable después de la eliminación.

El paciente se inició con líquidos transparentes dos horas después y fue dado de alta el primer día postoperatorio. Sus síntomas de disfagia se resolvieron por completo y sus síntomas de reflujo han mejorado sustancialmente.

2.3. Caso 2

Se investigó a una mujer de 56 años de edad que tenía LAGB seis años antes por malestar epigástrico. En la EGD se demostró que la banda gástrica se ha erosionado en la luz gástrica (Figura 3). La banda se desinfló completamente y se programó al paciente para una endoscopia terapéutica y la extracción de la banda gástrica. Utilizando la técnica descrita anteriormente, la banda de erosión se extrajo con éxito. El paciente tuvo un curso sin incidentes y fue dado de alta el primer día postoperatorio. Sus síntomas también se resolvieron; sin embargo, la paciente recuperó peso y fue remitida a un cirujano bariátrico para una consulta adicional.

Figura 3
vista Endoscópica de JAG wire pasado alrededor de la erosión de la banda.

2.4. Caso 3

Una mujer de 21 años ingresó en el hospital con vómitos posprandiales y dolor epigástrico. Se sometió a LAGB hace tres años con un IMC de 43 y en ese momento ha perdido el 30% de su exceso de peso corporal. Al ingresar, la banda estaba completamente desinflada; sin embargo, sus síntomas persistieron. En la radiografía abdominal, el tobillo de phi de la banda era de 0′ y migraba proximalmente. Se realizó EGD y mostró erosión de la banda gástrica en aproximadamente el 30% de su cintura (Figura 4). Al día siguiente, el paciente se sometió a una extracción endoscópica exitosa de la banda gástrica erosionada, utilizando la técnica descrita anteriormente.

Figura 4
la visión Endoscópica de la erosión de la banda, con mecanismo de bloqueo.

Después de una prueba de deglución soluble en agua normal en el día 1 postoperatorio, su dieta fue avanzada y dada de alta en el segundo día postoperatorio. La prueba de deglución soluble en agua se realizó porque el paciente se quejaba de dolor y malestar epigástrico, sin ser un requisito absoluto para la acumulación de dieta.

3. Discusión

El LAGB es un procedimiento bariátrico popular que logra una pérdida de peso significativa con una baja tasa de morbilidad . La erosión de la banda en la luz gástrica es una complicación a largo plazo bien descrita en varios estudios que ocurren en 0,6-12,7% . Los síntomas de los pacientes son inespecíficos, como malestar o dolor epigástrico, exacerbación de síntomas similares al reflujo, disfagia e infección del sitio portuario.

Se sugiere que la lesión inadvertida de la pared gástrica intraoperatoria, el sobrellenado de la banda y la inexperiencia del cirujano son los principales factores que contribuyen a la ocurrencia de esta complicación grave . Los volúmenes de llenado de 10-12 ml se consideran altos y, cuando se usan durante mucho tiempo, predisponen a la erosión estomacal . En esta serie de casos, todas las bandas gástricas eran del tipo Banda reglada ajustable de 9,75 cm. Se afirma que la necesidad de sobrellenar la banda podría ser un indicio de erosión de la banda, mientras que la Banda Laparoscópica de Vanguardia y la revisión de la cirugía bariátrica con el uso de bandas gástricas tienen tasas más altas de complicaciones erosivas . Curiosamente, la infección del sitio de puerto, como en el primer caso presentado en este documento, se considera un signo temprano de erosión gástrica .

A pesar de estar de acuerdo en que esta complicación debe tratarse con la extracción de la banda gástrica, no hay consenso en cuanto al mejor enfoque para eliminar el material extraño erosionado. La extirpación laparoscópica es la opción más utilizada, en la que se realiza gastrotomía anterior y extracción de la banda; sin embargo, las técnicas endoscópicas han surgido y se han reportado como muy efectivas evitando la anestesia general y los riesgos quirúrgicos . En una serie grande, Neto et al. reportan una extracción endoscópica exitosa de 85% con 5,8% de morbilidad, y otro estudio interesante reporta una extracción exitosa de 92% con endoscopia solamente . Ambos estudios enfatizan la baja morbilidad constituida principalmente en el neumoperitoneo, que se resolvió sin intervención, y el sangrado por lesión de la mucosa gástrica. Se sugiere que cuando el 50% de la circunferencia de la banda es visible endoscópicamente en la luz gástrica con el mecanismo de bloqueo, entonces es factible la extracción endoscópica . De lo contrario, las opciones quirúrgicas y endoscópicas laparoscópicas o híbridas son más seguras. Si el mecanismo de bloqueo no se ha erosionado en el estómago, tirarlo endoscópicamente podría causar una lesión en la pared gástrica, ya que esta es la parte más gruesa de la banda .

La técnica endoscópica descrita anteriormente difiere principalmente en que el duodenoscopio se utiliza para la visión endoscópica de la banda erosionante. Proporciona un mayor alcance del tobillo y opciones de maniobra en los esfuerzos del endoscopista para colocar el alambre de corte alrededor de la banda. Sin costo adicional, el equipo convencional de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y, en más detalle, un esfinterótomo convencional, un alambre de JAG, y con el uso fuera de etiqueta del litotriptor mecánico biliar, la banda se puede cortar con éxito. Por último, para la retracción, el cuarto instrumento endoscópico necesario para completar el procedimiento es una trampa de polipectomía o un agarrador de stent.

Para el procedimiento endoscópico clásico, después de la extracción del puerto de banda con anestesia local, se utiliza el gastroscopio de visión delantera. Se utiliza el Cortador de Banda Gástrica y se avanza un alambre de acero inoxidable a través del canal de trabajo del gastroscopio hacia el estómago y más allá del píloro, para que sea más fácil recuperarlo más adelante. El gastroscopio se recupera completamente, mientras que el alambre se deja in situ. El endoscopio se introduce una vez más y el endoscopista está tratando de manipular el alambre y colocarlo alrededor de la banda erosionante, lo que puede ser una maniobra muy difícil de lograr, o pasa el endoscopio entre la banda y la pared del estómago, para recuperar el alambre y, mientras tira del endoscopio hacia el esófago, tener el alambre de corte alrededor de la banda erosionante. Esta última maniobra también puede ser una tarea endoscópica engorrosa. En la técnica descrita anteriormente con el duodenoscopio, la manipulación de cables se hace más fácil a través del esfinterótomo, que ya está medio en bucle. Ambos extremos de alambre se colocan en un tubo metálico externo y a través del torniquete del Cortador de Banda Gástrica. El resto del procedimiento es similar al descrito anteriormente .

En conclusión, la eliminación endoscópica de las bandas gástricas erosionadas es una opción eficaz para manejar esta complicación problemática. Permite evitar la morbilidad postoperatoria y logra el alta temprana de los pacientes, con el beneficio adicional de un costo mínimo.

Conflictos de intereses

Todos los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

Contribuciones de los autores

Dionysios Dellaportas redactó el manuscrito, Constantinos Nastos y Theodosios Theodosopoulos analizaron los datos y revisaron la literatura actual sobre el tema, George Fragulidis y Andreas Polydorou diseñaron y revisaron críticamente el manuscrito, y Antonios Vezakis concibió el estudio y aprobó la versión final de este manuscrito.

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