PMC

inleiding

patiënten die een elektrocardiogram (ECG ‘s) vertonen dat een WCT’ s (wide complex tachycardie) aantoont, zijn vaak een uitdaging voor clinici. Niet alleen kan de patiënt presenteren met (of een risico op) hemodynamisch compromis, maar hun behandeling kan leiden tot hemodynamische collaps als de onjuiste farmacologische agent wordt geselecteerd. In Deel 1 van dit artikel 1 werden de identificatie,epidemiologie en elektrofysiologie van WCT ‘ s besproken. In dit artikel zal de behandeling van WCT ‘ s en diverse oorzaken van deze aandoening worden beschreven.

bij patiënten met WCT ‘ s dient een correcte interpretatie van het ECG niet de primaire zorg van artsen in eerste hulp te zijn. In feite is het aangewezen (en kan de voorkeur worden gegeven) om het ECG te “diagnosticeren” als “brede complexe tachycardie van onbekende (of onzekere) etiologie.”Dit kan de behandelend arts in staat stellen om zich te concentreren op de patiënt en zijn of haar hemodynamische status, in plaats van de academische uitoefening van ECG interpretatie. Het belangrijkste aspect van de behandeling van patiënten die aanwezig zijn met WCT ‘ s is het selecteren van een therapeutische aanpak die geen kwaad doet. Verschillende diagnostische algoritmen werden verstrekt voor de interpretatie van WCT ‘ s, hoewel geen daarvan superieur is gebleken ten opzichte van anderen, en groot debat blijft onder onderzoekers over de voorkeur aanpak. Gezien deze omstandigheid van onzekerheid, zal de juiste behandeling worden beschreven voor aandoeningen die leiden tot WCT ‘ s.

Het is belangrijk op te merken dat wanneer een WCT eenmaal is geïdentificeerd, het gebruik van bepaalde farmacologische therapieën schadelijke effecten kan hebben op patiënten. Verapamil en diltiazem zijn calciumkanaalblokkers (CCB ‘s) die moeten worden vermeden in WCT’ s, aangezien hartstilstanden door hemodynamische collaps zijn gemeld na hun toediening.2,3 dit geldt vooral voor zuigelingen. Niet alleen veroorzaken deze agenten negatieve inotropie en soms diepe vasodilatatie, maar zij kunnen WCT ‘ s ook toestaan om in VFIB te degenereren. CCBS langzame geleiding bij de AV-knoop zodat bijkomende wegen bij voorkeur kunnen worden gebruikt; dit resulteert in ventriculaire tarieven die atrial tarieven benaderen. Bovendien kan verapamil de effectieve vuurvaste periode van accessoire pathway weefsels verkorten, wat vooral gevaarlijk is als AFIB en WPWS naast elkaar bestaan (figuur 1). Digoxine dient eveneens vermeden te worden bij de farmacologische behandeling van WCT ‘ s, aangezien het de geleiding via de bijkomende route kan vergemakkelijken. Het verkorten van de refractaire periode van deze route is met name zorgwekkend bij individuen met anterogradegeleiding over een bijkomende route (zoals het geval in AFIB met WPWS), aangezien letale ventriculaire tarieven kunnen ontwikkelen in reactie op snelle of chaotische atriale tarieven. Propranolol (of andere bètablokkers) kan de AV-geleiding via de bijkomende route vergemakkelijken, waardoor de ventriculaire snelheid tijdens AFIB tot gevaarlijke niveaus kan stijgen. Lidocaine wordt niet langer beschouwd door de Amerikaanse Hartassociatie (AHA) als drug van keus in WCTs van onzekere oorsprong; het goede bewijsmateriaal steunt alternatieve agenten aangezien superieur zijn. Als lidocaine wordt gebruikt, zou het met uiterste voorzichtigheid moeten worden beheerd, aangezien het is aangetoond om geleiding door bypass traktaten in experimentele modellen te versnellen. Het gebruik van orale middelen bij de noodbehandeling van WCT ‘ s heeft momenteel geen therapeutische rol.

ECG dat het Wolff-Parkinson-White syndroom (WPWS) met atriumfibrilleren (AFIB) vertegenwoordigt. Let op de brede QRS complexen, en het onregelmatig onregelmatig ritme. In lead II verandert de as. Een onduidelijke deltagolf kan worden geïdentificeerd in de linker precordiale leads, omdat de totale snelheid niet zo snel is als het zou kunnen zijn wanneer deze omstandigheden naast elkaar bestaan. Het R-R-interval van de eerste twee QRS–complexen in leads V1-3 benadert 300, wat extreem gevaarlijk is.

de klinische uitspraak “Doe geen kwaad” is vooral belangrijk als het gaat om de behandeling van WCT ‘ s, aangezien vertragingen bij definitieve behandeling of het wanbeheer ervan (of beide) kunnen leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De klinische toestand van de patiënt, niet de ECG-tracering, moet worden aangepakt en behandeld. Als de patiënt onstabiel is zonder een pols, moet deze patiënt (en het WCT-ritme) worden behandeld als elke patiënt in ventriculaire fibrillatie, met defibrillatie, luchtwegbeheer en ACLS-geneesmiddelen volgens de huidige AHA-algoritmen. Alle instabiele patiënten met een pols moeten worden behandeld met behulp van het instabiele VT AHA-algoritme, met inachtneming van sedatie voorafgaand aan gesynchroniseerde cardioversie. De luchtweg bij deze patiënten moet met de juiste agressiviteit worden behandeld. De hoeveelheid elektrische energie die nodig is om deze WCT te cardiovert tot een stabiel ritme is over het algemeen minder dan die nodig is voor VFIB. Kortom, alle onbepaald WCT ‘ s moeten worden behandeld alsof ze ventriculair van oorsprong zijn (VT). Tenzij de arts er absoluut zeker van is dat de WCT supraventriculair van oorsprong is, mogen farmacologische middelen die worden gebruikt bij de behandeling van SVTs niet worden toegediend (Tabel 1).

Tabel 1

Synopsis of Advanced Cardiac Life Support guidelines for tachycardie with pulses algorithm4


Is de patiënt stabiel?

  1. indien Nee, voer onmiddellijk gesynchroniseerde cardioversie uit (overweeg sedatie) en raadpleeg een deskundige.

  2. zo ja, beoordeel QRS-breedte en hartslag.

indien QRS-breedte groter is dan of gelijk is aan 0.12 seconden, beoordelen of het ritme regelmatig is (en deskundig advies te verkrijgen).

  1. voor normale WCT ‘ s, indien VT of onzeker ritme, amiodaron; bereid je voor op electieve gesynchroniseerde cardioversie. Als SVT met aberrancy, behandelen met IV adenosine (vagal manoeuvres).

  2. voor onregelmatige WCT ‘ s, indien atriumfibrilleren met aberrancy, overweeg deskundig overleg; controlepercentage. Als pre-opgewonden atriumfibrilleren (AFIB + WPWS), deskundig advies wordt geadviseerd. Vermijd av nodal blokkerende middelen, overweeg amiodaron. Bij terugkerende polymorfe VT, deskundig advies inwinnen. Als torsade de pointes, behandelen met IV magnesium.

het gebruik van adenosine als een snelle IV push bij patiënten met WCT ‘ s verdient speciale vermelding. Deze agent heeft een enorme werkzaamheid omzetten SVTs, maar bij gelegenheid heeft zowel diagnostisch gebruik als succes omzetten van een aantal idiopathische oorzaken van VT, vooral gevallen die afkomstig zijn uit de fascicle.5,6 Adenosine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij de diagnose en behandeling van WCT ‘ s, aangezien het waarschijnlijk is dat langdurig AV-blok optreedt. Het snelle beleid van adenosine kan helpen de onderliggende etiologie van bepaalde WCT ‘ s identificeren door het harttarief te vertragen of bijkomende traktaten te ontmaskeren.7 ondanks het als veilig wordt beschouwd om in patiënten te gebruiken die met WCTs voorstellen, 8 zijn er een paar rapporten van complicaties na adenosinegebruik. Adenosine kan het hart predisponeren voor atriumfibrilleren en kan ervoor zorgen dat het hartritme verslechtert tot zeer snelle ventriculaire percentages bij patiënten met pre-excitatiesyndroom.Gelukkig bleek deze toename van de ventriculaire snelheid niet consistent hemodynamische verslechtering te veroorzaken in één studie.Er is ook gemeld dat Adenosine torsade de pointes11 induceert en proaritmisch potentieel heeft, vooral bij patiënten met afwijkende geleidingsroutes, die VT of andere WCT ‘ s kunnen produceren.12 andere auteurs delen hun bezorgdheid dat de extranodale effecten van adenosine uiteindelijk kunnen leiden tot valkuilen en verkeerde identificatie van WCT ‘ s.De huidige AHA-richtlijnen voor tachycardie met pulsen vermelden het gebruik van adenosine voor regelmatige brede QRS-complexen als SVT met aberrancy wordt geïdentificeerd als het ritme. Het suggereert noch adviseert het gebruik ervan in een diagnostische proef.4

op verschillende gebieden van het 2005 AHA tachycardie met pulsen algoritme wordt “deskundigenadvies” geadviseerd of dient te worden overwogen. Zodra de patiënt klinisch stabiel wordt geacht, en een kandidaat voor farmacologische interventie, is de bepaling van regelmatig versus onregelmatig ritme noodzakelijk. Voor regelmatige ritmes moet elk VT of onzeker ritme, volgens de richtlijnen, worden behandeld met IV amiodaron, met voorbereiding op electieve gesynchroniseerde cardioversie (zolang de patiënt klinisch stabiel blijft). Voor patiënten met SVT met afwijkende geleiding wordt adenosine aanbevolen. Als de WCT echter onregelmatig is, hangt de farmacologische behandeling af van het feit of AFIB met aberrancy (waarbij diltiazem of bètablokkers geschikt zijn) of AFIB met WPWS (waarbij amiodaron het middel naar keuze is en av-nodaalblokkers moeten worden vermeden) het meest waarschijnlijk is. Volgens de 2006 richtlijnen voor de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren gepubliceerd in circulatie, “… bij hemodynamisch stabiele patiënten met pre-excitatie, type I antiaritmica of amiodaron intraveneus worden toegediend.”Deze richtlijnen stellen verder dat als de dysritmie hemodynamisch compromis veroorzaakt, vroege gelijkstroom cardioversie is geïndiceerd.14

Torsade de pointes is een speciaal type WCT, waarbij de elektrische as rond de horizontale as” draait ” (Figuur 2). Het is gecategoriseerd als een vorm van polymorfe VT. Cycli van afwisselende elektrische polariteit van de QRS-complexen komen voor rond de iso-elektrische as. Torsade de pointes kan worden gestart wanneer een premature ventriculaire contractie (PVC) valt op de T-golf, of door ventriculaire coupletten of drieling. Het heeft vaak een lange-korte initiatiesequentie en kan waarschijnlijker zijn tijdens episodes van bradycardie.Het is geassocieerd met langdurig QT-syndroom, meervoudige elektrolytenafwijkingen, veel antiaritmica (ibutilide, sotalol en de klasse Ia-middelen, bijvoorbeeld), fenothiazinen, TCA ‘ s en pentamidine.16,17 naast het intrekken van het oorzakelijke middel en het corrigeren van elektrolytenafwijkingen, is de farmacologische behandeling met een oplaaddosis IV magnesiumsulfaat, gevolgd door infusie. Isoproterenol wordt niet meer geadviseerd als behandeling voor torsade de pointes, aangezien het myocard zuurstofverbruik en de waarschijnlijkheid voor ritmestoornissen verhoogt. Overdrive pacing tot een hartslag van 90-130 slagen per minuut is over het algemeen succesvol in het beëindigen van torsade de pointes als het niet reageert op magnesium.

Torsade de pointes (polymorfe VT) vastgelegd op 12-lead ECG. De basislijn letterlijk ” wendingen van de punten.”Behandeling is met intraveneus magnesium, en mogelijk overdrive pacing (figuur met dank aan Jeff A. Tabas, MD). Gebruikt met toestemming, ACEP.

opgemerkt moet worden dat noch lidocaïne noch procaïnamide voorkomen in deze bijgewerkte 2005 AHA ACLS-behandelingsalgoritme stroomdiagrammen. Procaïnamide en sotalol verschijnen in de begeleidende tekst als alternatieve geneesmiddelen voor brede complexe regelmatige tachycardie.18

Diverse WCT ‘s

bij de evaluatie en behandeling van personen met ECG’ s die WCT ’s aantonen, moet rekening worden gehouden met verschillende bijkomende oorzaken van WCT’ s (Tabel 2). Hemodynamische stabiliteit blijft het belangrijkste principe van het sturen van patiëntenmanagement. Deze bijkomende oorzaken van WCT ‘ s hebben duidelijk verschillende behandelingsstrategieën, afhankelijk van hun etiologieën.

Table 2

Miscellaneous causes of WCTs1,19

Torsade de pointes (Polymorphic VT)

Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

Drug overdose (digitalis, TCAs, lithium,20 cocaine,21,22,23 diphenhydramine24)

Sodium channel blocking agents25

Hyperkalemia

Post-resuscitation

Malingering26 and/or ECG artifact27

Pacemaker-mediated tachycardias can be investigated using a pacemaker magnet over the pacemaker generator. Als transveneuze pacemaker draden worden geplaatst in de rechter ventrikel, de QRS complexen gegenereerd door de pacemaker worden verbreed. Elke pacemaker-gemedieerde tachycardie zal daarom WCT ‘ s zijn. Adenosine kan verborgen atriale activiteit veroorzaken, en het is bijzonder veilig aangezien de pacemaker zou moeten reageren als verlengd AV-blok of een korte periode van asystole voorkomt. Bij nieuwere pacemakers komt deze aandoening minder vaak voor.28Figure 3 toont een brede complexe tachycardie bij een patiënt met een pacemaker, hoewel niet pacemaker-gemedieerd.

permanente transveneuze pacemaker resulteert in brede QRS-complexen.overdosering met tricyclische antidepressiva (TCA) veroorzaakt een WCT als gevolg van de kinidine-achtige effecten van deze geneesmiddelen. De klasse IA-blokkeringsactiviteit van het natriumkanaal vergroot het QRS-complex, waarbij tachycardie deel uitmaakt van het toxidrome dat door deze middelen wordt veroorzaakt. Een hoge verdacht-index zou dit klinische scenario moeten helpen identificeren. De behandeling vindt plaats met IV bicarbonaat, agressieve bescherming van de luchtwegen en ondersteunende maatregelen. Van stoffen met vergelijkbare eigenschappen is gemeld dat ze leiden tot WCT ‘ s als gevolg van kinidine-achtige effecten op de natriumkanalen, vooral bij toxische inslikken of overdoses.

ernstige hyperkaliëmie kan zich voordoen met WCT als een late ECG manifestatie van deze aandoening (Figuur 4). Een hoge verdacht-index zou ervoor moeten zorgen dat men rekening houdt met deze etiologie, vooral in de setting van nierfalen. De eerste behandeling omvat IV calcium om het myocardium te stabiliseren, IV bicarbonaat, IV glucose en insuline, en geïnhaleerd albuterol. Een aanvullend therapeutisch regime omvat natriumpolystyreensulfonaat (Kayexalaat) hars, hoewel deze behandeling niet onmiddellijk effect heeft en een uitdaging kan zijn om toe te dienen. Emergent hemodialyse is de definitieve behandeling voor acute hyperkaliëmie met WCT, en moet zo snel mogelijk worden geregeld.

hyperkaliëmie die een WCT veroorzaakt bij een patiënt met chronisch nierfalen (K+ 9.1). De hartslag van de patiënt is 108 bpm, de QRS-duur is 134 msec. Let op de prominente, smalle piek T golven (esp. V2, V3), die, met historische factoren, zou moeten helpen deze diagnose te identificeren.

ernstige overdosering met digitalis kan een bidirectionele VT veroorzaken.29,30,31 deze WCT heeft over het algemeen een rbbb patroon, met de QRS complexen afwisselend tussen rechter en linker as afwijking in de ledematen leidt. Dit duidelijke patroon van wisselende asafwijking is te wijten aan wisselende impulsvorming in de linker posterior en linker anterior fascicles (figuur 5a, b). Nogmaals, zou een hoge index van verdenking in het maken van deze diagnose moeten helpen, aangezien individuen met ernstige digitalis overdosis symptomen zoals visuele veranderingen (vooral kleurenvisie), veranderingen in gedrag, gastro-intestinale stoornissen, en toegang tot dit medicijn kunnen hebben. Deze aandoening is waarschijnlijker bij oudere patiënten met lichte dehydratie of nierinsufficiëntie, of bij personen na overdosering. De behandeling omvat het staken van het gewraakte middel en ondersteunende zorg; de definitieve behandeling is de toediening van digitalis-specifieke antilichamen.

bidirectionele ventriculaire tachycardie als gevolg van digitalistoxiciteit. Uit: Piccini J, Zaas A. Images of Osler: Cases from the Osler Medical Service at Johns Hopkins University. Am J Med 2003 Jul;115(1):70-1. Gebruikt met toestemming.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *