nieuwe endoscopische behandeling van eroderende laparoscopische Verstelbare maagband: een Casusreeks

Abstract

complicaties van laparoscopische verstelbare maagband omvatten migratie en slippen van de band, verwijding van de proximale maagzak, lastige gastro-oesofageale refluxsymptomen en erosie van de maag. De laatste komt voor in 0,6-12,7% van de gevallen en vereist verwijdering van de band. Verschillende open en laparoscopische chirurgische technieken zijn beschreven voor bandextractie, terwijl volledig endoscopische technieken naar voren zijn gekomen en veilig zijn gebleken. Drie gevallen van erosie maagbanden behandeld in een enkel centrum met volledig endoscopische verwijdering van de band worden geanalyseerd in deze studie. Nieuw gebruik van de duodenoscoop en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie instrumenten en accessoires wordt beschreven, om endoscopische verdeling van de plastic band en intrekking door de mond uit te voeren. Alle drie de gevallen werden met succes behandeld met behulp van deze nieuwe techniek. Maagwanderosie van de band heeft niet-specifieke symptomen en verschillende predisponerende factoren. Verwijdering van het vreemde materiaal is vereist. Endoscopische procedures zijn effectief in 77-92% van de gevallen, het vermijden van algemene anesthesie met lage chirurgische morbiditeit. Als gevolg hiervan worden patiënten ontslagen vroeg oplossen sneller naar een normaal dieet.

1. Inleiding

laparoscopische verstelbare maagbanding (LAGB) is een veel voorkomende beperkende bariatrische procedure . Het heeft goed erkende voordelen als gemak van inbrengen, aanpasbare effectiviteit en omkeerbaarheid. Aan de andere kant migratie en slippen van de band, verwijding van de proximale maagzak, gastro-oesofageale reflux symptomen, en erosie van de maag op de plaats van de band zijn complicaties die significante morbiditeit van LAGB . De laatste kan dysfagie, ernstige reflux symptomen, infectieuze complicaties en perforatie van de maag veroorzaken, waardoor verwijdering van de band noodzakelijk is .

in gevallen waarin een groot deel van de band is geërodeerd en gemigreerd in het maaglumen, wordt een endoscopische aanpak gebruikt om de band te verwijderen, waarbij laparoscopische of open chirurgie wordt vermeden . Een kleine reeks van een enkel centrum ervaring wordt hier beoordeeld, het beschrijven van de endoscopische techniek met behulp van conventionele goedkope endoscopische apparatuur.

2. Zaakreeksen

2.1. Geval 1

een 47-jarige vrouw onderging in 2005 een LAGB met een BMI van 41 en na significant gewichtsverlies werd de band in 2010 volledig gedefleerd, maar in situ gehouden. De patiënt ontwikkelde ernstige gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) symptomen een jaar later en werd behandeld met omeprazol 20 mg tweemaal daags. De patiënt weigerde endoscopie tot ze dysfagie kreeg en tekenen van infectie van de havenplaats in de afgelopen maanden. Bij endoscopie werd bij haar een gemigreerde band vastgesteld die in meer dan 50% van de omtrek in haar maag is geërodeerd (figuur 1). Deze bevinding werd bevestigd op een computertomografie (CT) scan met uitsluiting van elke andere pathologie.

figuur 1
endoscopische weergave van retroflexion van eroderende band met vergrendelingsmechanisme.

endoscopische verwijdering van de band werd besloten en uitgevoerd met behulp van een conventionele jag draad (Boston Scientific Corporation) en de mechanische emergency lithotripter handle (Olympus).

2.2. Techniek

Ten eerste werd de bandpoort verwijderd onder plaatselijke verdoving met de patiënt in liggende positie. Vervolgens werd de patiënt in de klassieke slokdarmroduodenoscopie (EGD) linker decubitus positie gerold en werd propofol sedatie toegediend. EGD werd uitgevoerd met behulp van de duodenoscoop die de eroderende gemigreerde maagband bevestigde. Een jag draad werd ontwikkeld door de endoscoop en doorgegeven rond de lumen-uitstekende band. Om de bovenstaande manoeuvre te voltooien werd een sfincterotoom gebruikt om de steile enkel te bereiken die nodig is voor het plaatsen van de draad rond het vreemde materiaal. De auteurs zijn van mening dat de laatste endoscopische manoeuvre is gemakkelijk haalbaar met behulp van de side-viewing duodenoscoop in plaats van de forward viewing gastroscope. Beide jag draaduiteinden werden geplaatst door de mechanische gal lithotripter delen (smalle metalen buis en tourniquet) en de endoscoop werd opnieuw geplaatst in positie controleren van de snijdraad mechanisme, ervoor te zorgen dat er geen slijmvlies is gevangen in de jag draad lus. Onder directe endoscopische visie was de band gemakkelijk verdeeld als de jag draad werd geperst en werkte als een snij-apparaat. Daarna werd het lithotriptersysteem en de draad teruggetrokken en werd een polypectomy snare gebruikt om het verdeelde banduiteinde het dichtst bij het sluitbandmechanisme te pakken en rond te trekken om de gehele bandomtrek in het maaglumen te brengen. Tenslotte werd met de band met de snare gegrepen en met zorgvuldige tractie het eroderende vreemde materiaal door de mond getrokken (Figuur 2). Een laatste endoscopie bevestigde dat er geen bloeding was door slijmvliesletsel of een zichtbaar maagdefect.

Figuur 2
Verstelbare maagband na verwijdering.

de patiënt werd twee uur later gestart met heldere vloeistoffen en werd ontslagen op de eerste postoperatieve dag. Haar symptomen van dysfagie zijn volledig verdwenen en haar reflux symptomen zijn aanzienlijk verbeterd.

2.3. Geval 2

een 56-jarige vrouw die zes jaar eerder LAGB had, werd onderzocht op epigastrisch ongemak. Op EGD werd aangetoond dat de maagband is geërodeerd in het maaglumen (Figuur 3). De band was volledig leeggelopen en de patiënt was gepland voor therapeutische endoscopie en verwijdering van de maagband. Met behulp van de hierboven beschreven techniek werd de eroderende band met succes geëxtraheerd. De patiënt had een rustige cursus en werd ontslagen op de eerste postoperatieve dag. Haar symptomen verdwenen ook; echter, de patiënt herwonnen gewicht en werd doorverwezen naar een bariatrische chirurg voor verder overleg.

Figuur 3
endoscopische weergave van JAG-draad die rond de eroderende band wordt doorgegeven.

2.4. Geval 3

een 21-jarige vrouw werd in het ziekenhuis opgenomen met postprandiaal braken en epigastrische pijn. Ze heeft drie jaar geleden LAGB ondergaan met een BMI van 43 en op dat moment heeft ze 30% van haar overtollig lichaamsgewicht verloren. Bij toelating was de band volledig leeggelopen, maar haar symptomen bleven bestaan. Op abdominale röntgenfoto’ s was de Phi enkel van de band 0 ‘ en migreerde proximaal. EGD werd uitgevoerd en toonde maagband erosie in ongeveer 30% van zijn Taille (figuur 4). De volgende dag onderging de patiënt een succesvolle endoscopische verwijdering van de eroderende maagband, met behulp van de hierboven beschreven techniek.

Figuur 4
endoscopische weergave van erodeerband met vergrendelingsmechanisme.

na een normale in water oplosbare sliktest op postoperatieve dag 1 was haar dieet gevorderd en op de tweede postoperatieve dag afgevoerd. De in water oplosbare sliktest werd uitgevoerd omdat de patiënt klaagde over epigastrische pijn en ongemak, zonder dat het een absolute vereiste voor dieet opbouw.

3. Discussie

LAGB is een populaire bariatrische procedure die significant gewichtsverlies met een laag morbiditeitspercentage bereikt . De erosie van de Band in het maaglumen is een complicatie op lange termijn die in verscheidene studies goed wordt beschreven die bij 0,6-12,7% voorkomen . De symptomen van patiënten zijn niet specifiek zoals epigastrisch ongemak of pijn, exacerbatie van refluxachtige symptomen, dysfagie en infectie op de plaats van de haven.er wordt gesuggereerd dat onbedoelde intraoperatieve maagwandletsel, overvulling van de band en onervarenheid van de chirurg de belangrijkste factoren zijn die bijdragen aan het optreden van deze ernstige complicatie . Vulvolumes van 10-12ml worden als hoog beschouwd en bij langdurig gebruik predisponeren voor maagerosie . In dit geval serie alle maag banden waren van de verstelbare Lap-Band 9.75 cm type. Er wordt gesteld dat de behoefte aan bandovervulling een indicatie van banderosie kan zijn, terwijl de voorhoede Lap-Band en herziening van bariatrische chirurgie met het gebruik van maagbanden hogere tarieven van erosieve complicaties hebben . Interessant is dat infectie van de havenplaats, zoals in het eerste geval dat hier wordt gepresenteerd, wordt beschouwd als een vroeg teken van maagerosie .

ondanks het feit dat men het erover eens is dat deze complicatie moet worden behandeld met het verwijderen van de maagband, bestaat er geen consensus over de beste manier om het eroderende vreemde materiaal te verwijderen. Laparoscopische verwijdering is de meest gebruikte optie, waarbij anterieure gastro-intestinale en verwijdering van de band worden uitgevoerd; echter, endoscopische technieken zijn naar voren gekomen en gerapporteerd zeer effectief te zijn het vermijden van algemene anesthesie en operatieve risico ‘ s . In een grote reeks, Neto et al. Rapporteer een 85% succesvolle endoscopische verwijdering met 5,8% morbiditeit, en een andere interessante studie rapporteert 92% succesvolle extractie met alleen endoscopie . Beide studies benadrukken de lage morbiditeit voornamelijk in pneumoperitoneum, die verdwenen zonder interventie, en bloeden van maagslijmvlies letsel. Er wordt gesuggereerd dat wanneer 50% van de bandomtrek endoscopisch zichtbaar is in het maaglumen met het vergrendelingsmechanisme, endoscopische verwijdering haalbaar is . Anders zijn laparoscopische of hybride chirurgische en endoscopische opties veiliger. Als het vergrendelingsmechanisme niet in de maag is geërodeerd, kan endoscopisch trekken maagwandletsel veroorzaken, omdat dit het dikste deel van de band is .

de hierboven beschreven endoscopische techniek verschilt voornamelijk doordat de duodenoscoop wordt gebruikt voor endoscopisch zicht op de eroderende band. Het biedt meer enkelbereik en manoeuvreermogelijkheden in de inspanningen van de endoscopist om de snijdraad rond de band te plaatsen. Zonder enige extra kosten, conventionele endoscopische retrograde cholangiopancreatography (ERCP) apparatuur, en in meer detail, een conventionele sfincterotoom, een jag draad, en met het off-label gebruik van de gal mechanische lithotripter, kan de band met succes worden gesneden. Tot slot, voor het intrekken van een polypectomie snare of een stent grijper is het vierde endoscopische instrument dat nodig is om de procedure te voltooien.

voor de klassieke endoscopische procedure, na verwijdering van de bandpoort onder plaatselijke verdoving, wordt de vooruitkijkende gastroscoop gebruikt. De Maagslijper wordt gebruikt en een roestvrijstalen draad wordt door het gastroscoop werkkanaal naar de maag en langs de pylorus verplaatst, om later gemakkelijker te kunnen worden opgehaald. De gastroscoop is volledig teruggehaald, terwijl de draad in situ wordt gelaten. De endoscoop wordt opnieuw geïntroduceerd en de endoscopist probeert de draad te manipuleren en deze rond de eroderende band te plaatsen, wat een zeer moeilijke manoeuvre kan zijn om te bereiken, of passeert de endoscoop zelf tussen de band en de maagwand, om de draad op te halen en terwijl de endoscoop terug in de slokdarm wordt getrokken met de snijdraad rond de eroderende band. De laatste manoeuvre kan ook een omslachtige endoscopische taak. In de hierboven beschreven techniek met de duodenoscoop wordt draadmanipulatie gemakkelijker door het sfincterotoom, dat al half-lus is. Beide draaduiteinden worden in een externe metalen buis en door het tourniquet van de Maagbandsnijder geplaatst. De rest van de procedure is vergelijkbaar met de hierboven beschreven .

conclusie: endoscopische verwijdering van eroderende maagbanden is een effectieve optie om deze lastige complicatie te beheren. Het staat het vermijden van postoperatieve morbiditeit toe en bereikt vroege ontslag van patiënten, met het extra voordeel van minimale kosten.

belangenconflicten

alle auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.Dionysios Dellaportas schreef het manuscript, Constantinos Nastos en Theodosios theodosopoulos analyseerden de gegevens en bestudeerden de huidige literatuur over het onderwerp, George Fragulidis en Andreas Polydorou ontwierpen en reviseerden het manuscript kritisch, en Antonios Vezakis ontwierp het onderzoek en keurde de definitieve versie van dit manuscript goed.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *