Klebsiella granulomatis (Granuloma inguinale)

Mikrobiologi

Calymmataobacterium granulomatis er en intracellulær organisme som forårsaker en ulcererende seksuelt overførbar infeksjon, kjent som donovanose eller granuloma inguinale (1). Det er imidlertid noen debatt om klassifiseringen av den forårsakende organismen. En sammenheng Mellom c. granulomatis og Klebsiella-arter ble foreslått på bevis på antigenisk kryssreaktivitet for en tid siden (40). En nyere rapport har vist en nær likhet Mellom c. granulomatis og Klebsiella pneumoniae og k. rhinoscleromatis med forfatterne som tyder på at den forårsakende organismen omklassifiseres Som k. granulomatis comb nov (4, 9).

Epidemiologi

Overføring Av c. granulomatis er vanligvis seksuell. Sjelden overføring under fødsel og sporadisk ikke-seksuell overføring er rapportert. De viktigste endemiske områdene for donovanose har vært I India, Brasil, Sør-Afrika, Papua Ny Guinea og Blant Australske aboriginaler. I løpet av de siste tjue årene har forekomsten av donovanose redusert betydelig, og få tilfeller rapporteres i dag, selv i land hvor forekomsten en gang var høy.

Donovanose har vært assosiert med økt risiko for HIV-infeksjon. I Durban hvor HIV-infeksjon først nylig ble innført, økte andelen menn med donovanose og HIV-infeksjon betydelig ettersom varigheten av lesjonene økte, noe som tyder på AT HIV ble ervervet gjennom samleie i nærvær av sår (34).

Kliniske Manifestasjoner

Donovanose begynner vanligvis med sårdannelse i ano-genital regionen. Spredning til lokale lymfeknuter følges av sårdannelse av hud overliggende lymfeknuter. Sårene er preget av langsom vekst, fravær av smerte og frihet. Hypertrofiske lesjoner som skiller seg ut fra den omkringliggende huden er vanlige. Primære orale lesjoner er beskrevet. Hos kvinner kan lesjoner involvere livmorhalsen og øvre reproduktive kanal. Komplikasjoner inkluderer vevsødeleggelse, arrdannelse, utvikling av genital lymfeødem, hematogen spredning til bein og innvoller og plateepitelkarsinom.

tilbake til toppen

Laboratoriediagnose

det finnes ingen etablerte protokoller for rutinemessig isolering og antibiotisk følsomhetstesting Av c. granulomatis, selv Om Det er mulig å dyrke c. granulomatis i humant perifert blodmonocyttkultur og I Hep 2-celler etter dekontaminering av biopsiprøver med egnede antibiotika (10, 23). Diagnosen av donovanose avhenger først og fremst av å påvise tilstedeværelse av intracellulære organismer (kalt Donovanlegemer) i store mononukleære celler som Gram negative intracytoplasmatiske cyster fylt med dypt fargende legemer som kan ha en sikkerhetsnål utseende (33).Polymerase chain reaction (PCR) analyse ved hjelp av et kolorimetrisk deteksjonssystem kan nå brukes i rutinemessige diagnostiske laboratorier og en genital sår multiplex PCR som inkluderer C. granulomatis er utviklet (11, 29).

Patogenese

C. granulomatis er en intracellulær infeksjon der organismen er sett i form Av donovan-legemer sekvestrert i store histiocytter. Det har blitt foreslått at manglende evne Til c. granulomatis til å vokse ekstracellulært er knyttet til mangelen på sukrosetransportørgenet (scrA) funnet i andre Klebsiella-arter. En granulomatøs inflammatorisk respons ses som fører til lokal vevsødeleggelse og kutan sårdannelse.

tilbake til toppen

FØLSOMHET IN VITRO og IN VIVO

bare tre papirer rapporterer resultater av in vitro eksperimenter med kjemoterapeutiske midler (6, 12, 39). Chen et al. (12) viste at streptomycin, penicillin, klortetracyklin og kloramfenikol har additive effekter mot c. granulomatis in vitro når det gis i kombinasjon (Tabell 1).

Mange mislykkede forsøk har blitt gjort for å finne en dyremodell for donovanose. I 1931 DeMonbreun et al. rapportert vellykket infeksjon av øyelokkene av makaker med vev tatt fra humane lesjoner av donovanose, men disse lesjonene forsvant spontant (15). Det har hittil ikke vært mulig å vurdere antibiotisk aktivitet mot c. granulomatis i en dyremodell.

ANTIMIKROBIELL TERAPI

C. granulomatis finnes hovedsakelig i store histiocytter. Det logiske valget av terapi er således et antibiotikum med god aktivitet mot Gram negative bakterier, med god lipidoppløselighet og i stand til å oppnå et høyt intracellulært til ekstracellulært konsentrasjonsforhold. Tilbakefall kan oppstå hvis behandling tas for kort tid. Donovanose kan i fremtiden vise seg en egnet infeksjon for behandling med liposominnkapslede antibiotika.

Legemiddel

Tabell 2 oppsummerer data fra de viktigste terapeutiske forsøkene. For en omfattende bibliografi over legemiddelforsøk for donovanose frem til 1991 henvises lesere til en gjennomgang papir (44).

Narkotika av tetracyklin-gruppen har blitt brukt mye i behandlingen av donovanose i mange år, generelt med gode resultater. Mange publiserte retningslinjer for behandling av donovanose (F. Eks. Verdens Helseorganisasjon, Centers For Disease Control) anbefaler bruk av tetracykliner som førstevalg terapi. Individuelle veldokumenterte tilfeller av tetracyklinresistens er rapportert (35) og stoffet virket ineffektivt i infeksjoner kontrahert I Vietnam (47). Det kan antas at de forskjellige former for tetracyklin har tilsvarende effekt. Doxycycline er nå generelt foretrukket over alternativer for enkel administrasjon (to ganger daglig).

Gode resultater med co-trimoxazol er rapportert Fra India (26) og Afrika (28). To behandlingsfeil med co-trimoxazol er rapportert Fra Sør-Amerika (38).

Kloramfenikol er mye brukt til behandling av donovanose I Papua Ny-Guinea (30), vanligvis med gode resultater. Lang erfaring med bruk av kloramfenikol for en rekke infeksjoner I Papua Ny-Guinea har vist at hematologisk toksisitet er sjelden i denne populasjonen. Mens kloramfenikol kan betraktes som en behandling av valg I Melanesiere, vil bekymringer om potensiell toksisitet begrense bruken andre steder. Nyere Arbeid fra Sør-Amerika tyder på at tiamfenikol, en kongener av kloramfenikol, som har bekvemmeligheten av en gang daglig administrasjon og visstnok ikke bærer risikoen for hematologisk toksisitet, er av sammenlignbar effekt (5).

Ceftriaxon kan gi gode resultater i kroniske tilbakevendende tilfeller som ikke har respondert på en rekke andre antibiotika (32). Ukentlig eller daglig azitromycin har nyttig aktivitet som kan gjøre det til et verdifullt stoff for bruk i dårlig kompatible pasienter (7). Gode resultater med azitromycin er også rapportert hos pasienter som har sviktet på annen behandling (31). I India viste en innledende studie med norfloxacin gode resultater (43). Erytromycin og lincomycin gir begge gode resultater i donovanose, selv om bare noen få forsøk har blitt utført og erfaring er begrenset. Streptomycin var i mange år det viktigste stoffet som brukes til behandling av donovanose. Den fortsatte i Bruk i India frem til 1971 (27) og har nylig blitt evaluert i kombinasjon med tetracyklin (28). De fleste klinikere foretrekker nå å velge antibiotika med mindre toksisitet og større brukervennlighet. Gentamicin viser også nyttig aktivitet, men har ikke blitt brukt mye (30). Ampicillin ga gode resultater når Det ble brukt I Amerikanske soldater I Vietnam (8), men resultatene i andre forsøk har vært dårlige. En behandlingssvikt med ampicillin ble rapportert Av Johnson i 1991 (22). På grunn av tilgjengelig dokumentasjon kan ikke ampicillin anbefales som førstelinjebehandling.

Kombinasjonsbehandling

det er kun rapportert om en studie som sammenlignet monoterapi med kombinasjonsbehandling ved behandling av donovanose (28). I denne studien ble streptomycin med tetracyklin sammenlignet med trimetrimoksazol, og det ble ikke observert noen signifikant forskjell i utfallet i de to gruppene. Gode resultater i behandling av gravide kvinner med kombinert erytromycin og lincomycin er rapportert fra Australia (3). Et lite antall pasienter har blitt behandlet med kombinasjoner av streptomycin pluss penicillin eller kloramfenikol og med kloramfenikol pluss tetracyklin.

effekten av antibiotika ved behandling av donovanose har i stor grad blitt vurdert i småskala åpne studier. Ingen randomiserte sammenligninger av terapi er rapportert, og studien av streptomycin og tetracyklin sammenlignet med co-trimoxazol beskrevet ovenfor (28) er et av et svært lite antall ikke-randomiserte sammenligninger publisert. Publiserte behandlingsretningslinjer har en tendens til å favorisere antibiotika av tetracyklin-gruppen over alternativer, men de gir ikke eksplisitte grunner til å vedta dette valget. Basert på publiserte data i Tabell 2, og kjente bivirkningsprofiler, bør følgende antibiotika vurderes som førstelinjeterapi for donovanose: azitromycin, erytromycin, fluorerte kinoloner, doksycyklin. Doseringen brukt i rapporterte studier er angitt i Tabell 2. Generelt er de fleste antibiotika gitt ved konvensjonell dosering. De fleste klinikere fortsette behandlingen til lesjoner helbrede og noen forlenge behandlingsperioden ytterligere i håp om å redusere tilbakefall. En eller to ukers behandling er ofte tilstrekkelig for små tidlige lesjoner, men behandlingen må kanskje fortsette i 2-3 måneder for kvinnelige pasienter med omfattende bekkeninfeksjon.

Spesielle Situasjoner

Disseminert Infeksjon

Hematogen disseminert spredning er en livstruende komplikasjon av donovanose. I en saksrapport og gjennomgang av 18 tidligere publiserte rapporter døde 7 av de 19 sakene, inkludert saksrapporten (37).Blant de herdede ble fem herdet med tetracyklin, to med streptomycin og en med kloramfenikol.To forfattere har rapportert vellykket behandling av disseminert sykdom med kombinert streptomycin og tetracyklin (13, 14). Paterson antyder effekten av azitromycin i andre former for sykdommen gjør det til det mest lovende valget for pasienter med spredt infeksjon, selv om bruken i denne sjeldne situasjonen ennå ikke er rapportert (37). Han fortaler første daglige terapi i en uke etterfulgt av ukentlig dosering i 4-6 uker.

Graviditet

Donovanose har en tendens til å strekke seg raskt under graviditet og å vise en redusert respons på antibiotikabehandling. Mange av de rapporterte tilfellene av hematogen spredning har vært knyttet til rive under levering av en infisert cervikal lesjon. Cordero har beskrevet en slik pasient som responderte godt på kombinasjonsbehandling med streptomycin og minocyklin (14). Mange første linje antibiotika er kontraindisert i svangerskapet. Erytromycin anses som trygt for bruk under graviditet, og tilfredsstillende resultater hos gravide kvinner er rapportert med erytromycin alene (20) eller i kombinasjon med lincomycin (3).

Donovanose hos PASIENTER med HIV

Jardim har beskrevet to PASIENTER MED HIV-infeksjon som ikke responderte på utvidet behandling med kombinasjoner av co-trimoxazol, tetracyklin og tiamfenikol (21). Dette vil tyde på at noen pasienter kan kreve kraftig behandling med høye doser, parenterale, kombinasjonsregimer. I En nylig Studie fra Sør-Afrika var 18 gravide KVINNER med HIV og donovanose ikke signifikant forskjellig når det gjelder utfall sammenlignet med kvinner uten HIV (20).

Alternativ Behandling

Andrelinjelegemidler som kan vurderes for pasienter som ikke responderer på eller er intolerante overfor førstelinjelegemene nevnt ovenfor, inkluderer ampicillin, kloramfenikol, tiamfenikol, lincomycin, streptomycin, co-trimoksazol og gentamicin. Før innføring av antibiotika ble følgende behandlinger brukt med suksess for behandling av donovanose: intravenøs kaliumantimontartrat og andre trivalente antimonmidler, kirurgisk fjerning av lesjoner, diatermisk fulgurasjon, lokal behandling med podofyllin, ultrafiolett stråling og strålebehandling (44).

tilbake til toppen

TILLEGGSBEHANDLING

tilleggsoperasjoner er nødvendig for pasienter med komplikasjoner som abscessdannelse, fistler, strikturer og elefantiasis (36). Kirurgi medfører risiko for spredning av aktive infeksjoner dersom det utføres uten antibiotikadekning.

Pasienter med omfattende malodorøse sår drar nytte av tilsetning av penicillin til behandlingsregimer og ved å bade sår i løsninger av fortynnet kaliumpermanganat.

ENDEPUNKTER FOR MONITORERINGSTERAPI

Pasienter kan overvåkes klinisk ved å observere heling og reepitelisering av sår. Gjentatte utstryk kan gjøres fra lesjoner for å overvåke forsvinningen Av donovan organer, men dette er sjelden foretatt utenfor rammen av kliniske studier. Oppfølgingen bør ideelt sett forlenges opp til 18 måneder, da sent tilbakefall kan oppstå etter tilheling. I langvarige tilfeller bør en biopsi gjøres for å utelukke ondartet forandring.

FOREBYGGING

som donovanosis er seksuelt overført, bør ledelsen alltid ta opp spørsmål om partner ledelse, helseopplæring og screening for andre seksuelt overførbare infeksjoner, spesielt syfilis som ofte følger donovanosis. Eksponerte seksualpartnere bør tilbys undersøkelse og behandles hvis lesjoner er funnet. Epidemiologisk behandling kan tilbys til asymptomatiske eksponerte personer som er bekymret for å bli smittet.

KONTROVERSER, ADVARSLER, KOMMENTARER

Debatten fortsetter fortsatt om den beste nomenklaturen for den forårsakende organismen. Aragao og Vianna kultiverte opprinnelig en pleomorphic bakterie fra sårlesjoner og identifiserte Den Som c. granulomatis (2), men en rekke studier foreslo en kobling til Klebsiella-arter. ETTER adventen AV PCR viste DNA-sekvensering av 16srrna og phoE-genene At c. granulomatis hadde en større enn 99% likhet med Klebsiella pneumoniae Og k. rhinoscleromatis, og et forslag ble fremsatt for å reklassifisere den forårsakende organismen Som K. granulomatis kam november (4, 9). Kharsany et al utførte imidlertid en fylogenetisk analyse Av c. granulomatis basert PÅ 16s rRNA gensekvenser og fant at stammer hadde likheter på henholdsvis 95% og 94% Med Slektene Klebsiella og Enterobacter (24).

tilbake til toppen

1. Anderson K. dyrking fra granulom inguinale av en mikroorganisme som har egenskapene Til Donovan-legemer i eggeplommen av kyllingembryoer. Vitenskap 1943;97: 560-1.

2. Aragao HD, Vianna G. Pesquizas sobre av granulom venereo. Minne Oswaldo Cruz 1913; 5:211-238.

3. Ashdown LR, Kilvert GT. Granuloma inguinale I Nord-Queensland. Med J Aust 1979; 1: 146-148

4. Bastian I, Bowden FJ. Forsterkning Av Klebsiella-lignende sekvenser fra biopsiprøver fra pasienter med donovanose. Clin Infisere Dette 1996 23: 1328-30.

5. Belda W, Velho P, Arnone M, Romitti R. Donovanosis behandlet med tiamfenikol. Braz J Infisere Dette 2007; 11: 388-9.

6. Beveridge WI. Virkningen av antimon og noen andre bakteriostatiske stoffer På Donovania granulomer isolert i kyllingembryoen. J Immunol 1946; 53: 215-223.

7. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Pilotstudie av azitromycin ved behandling av genital donovanose. Genitourin Med 1996;72: 17-19.

8. Breschi LC, Goldman G, Shapiro Sr. Granuloma inguinale I Vietnam: vellykket behandling med ampicillin og lincomycin. Tidsskrift For Den Amerikanske Venereal Diseases Association 1975;1: 118-120.

9. Js, Bowden FJ, Bastian I, Myers GM, Sriprakash KS, Kemp DJ. Fylogenetisk bevis for reklassifisering Av Calymmatobacterium granulomatis som Klebsiella granulomatis comb. nov. Int J Systematisk Bakteriol 1999;49: 1695-1700.

10. J. j., hutton S, Sriprakash KS, Kemp DJ, Lum G, Savage J, Bowden FJ. Kultur av den forårsakende organismen av donovanose (Calymmatobacterium granulomatis) I HEp – 2-celler. J Clin Mikrobiol 1997;35:2915-7.

11. Carter J, KEMP DJ. Et kolorimetrisk deteksjonssystem For Calymmatobacterium granulomatis. Se Trans Inf 2000; 76:134-6.

12. Chen CH, Dienst RB, Greenblatt RB. Antibiotika versus Donovania granulomatis. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis 1951; 35: 383-392.

13. Cliff S, Wilson A, Wansborough-Jones M, Ash S. Disseminert granulom inguinale sekundært til cervical infeksjon. J Infisere 1998; 36: 129-30.

14. Cordero FA. Granulom venereo. Manifest clinica og genitales y otras partes del organismo. Med Cutan Ibero Lat Amer 1975;3: 125-32.

15. DeMonbreun WA, Goodpasture VI. Infeksjon av aper med donovan organismer ved injeksjoner av vev fra humane lesjoner av granulom inguinale. Er J Trop Med 1931;11:311-323.

16. Greenblatt RB, Barfield VI, Dienst RB, Vest RM. Terramycin i behandlingen av granulom inguinale. J Vener Dette Info 1951; 32: 113-15.

17. Greenblatt RB, Kupperman HS, Dienst RB. Streptomycin i terapi av granulom inguinale. Proc Soc Exp Biol Med 1947;56: 1-6.

18. Greenblatt RB, Wammock VS, Dienst RB, West RM. Kloromycetin i terapi av granulom inguinale. Am J Obstet Gynecol 1950; 59: 1129-1133.

19. Harb FW, Simpson WG, Tre CE. Intramuskulære injeksjoner av kloromycetin ved behandling av granulom inguinale. J Vener Dette Info 1951; 32: 177-181.

20. Hoosen AA, Mphatsoe M, Kharsany AB, Moodley J, Bassa A, Bramdev a. Granuloma inguinale i forbindelse med graviditet og HIV-infeksjon. Int J Gynaecol Obstet 1996; 53: 133-8.

21. Jardim ML, Barros ER, Silveira M. Donovanose og pacientes portadores DE AIDS. Relatert til dois casos. Anais Brasileiros De Dermatologia Og Sifilografia 1990; 65: 175-7.

22. Johnson SH, Cherubin C. Saksrapport. Smittsomme Sykdommer Nyhetsbrev 1991; 10: 14-15.

23. Kharsany AB, Hoosen AA, Kiepiela P, Naicker T, Sturm AW. Kultur Av Calymmatobacterium granulomatis. Clin Infisere Dis. 1996;22:391.

24. Kharsany AB, Hoosen AA, Kiepiela P, Kirby R, Sturm AW. Fylogenetisk analyse Av Calymmatobacterium granulomer basert PÅ 16s rRNA gensekvenser. J Med Microbiol. 1999;48:841-7.

25. Kupperman HS, Greenblatt RB, Dienst RB. Streptomycin i terapi av granulom inguinale. JAMA 1948: 136: 84-89.

26. Lal S, Garg BR. Ytterligere bevis på effekten av co-trimoxazol i granulom venereum. British Journal Of Venereal Diseases 1980; 56: 412-413.

27. Lal S. Fortsatt effekt av streptomycin ved behandling av granulom inguinale. British Journal Of Venereal Diseases 1971; 47: 454-455.

28. Latif AS, Mason PR, Paraiwa E. behandling av donovanose(granulom inguinale). Kjønn Transm Dis 1988; 15: 27-29.

29. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Påvisning og diskriminering av herpes simplex virus, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Og Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis fra genital sår. Clin Infisere Dette 2006; 42:1431-8.

30. Maddocks I, Anders EM, Dennis E. Donovanosis I Papua Ny-Guinea. British Journal Of Venereal Diseases 1976; 52: 190-196.

31. Mein J, Bastian I, Guthridge S, Farmer B, Bowden F. Donovanosis: følger av alvorlig sykdom og vellykket azitromycin behandling. Int J STD AIDS 1996;7:448-51.

32. Merianos A, Gilles M, Chuah J. Ceftriaxon i behandlingen av kronisk donovanose i sentral-Australia. Genitourin Med 1994; 70: 84-9.

33. O ‘ Farrell N, Hoosen AA, Coetzee K, van Den Ende J. en rask farging teknikk for diagnostisering av granuloma ingunale (donovanosis). Genitourin Med 1990; 66: 200-201.

34.O ‘ Farrell N, Windsor jeg, Becker P. Risikofaktorer FOR HIV-1 i heterofile attenders på en seksuelt overførbare sykdommer klinikk I Durban. S Afr Med J 1991;80: 17-20.

35. Pariser RJ. Tetracyklinresistent granulom inguinale. Arch Dermatol 1977; 113:988.

36. Parkash S, Radhakrishna K. Problematiske ulcerative lesjoner i seksuelt overførbare sykdommer: kirurgisk behandling. Seks Transm Dis 1986; 13: 127-133.

37. Paterson DL. Disseminert donovanose (granulom inguinale) forårsaker ryggmargskompresjon: kasusrapport og gjennomgang av donovanose som involverer bein. Clin Infisere Dette 1998;26:379-83.

38. Pradinaud R, Grosshans E, Basset A, Bertin C. 24 tilfeller av donovanosis i fransk Guyana Bull Soc Pathol Exot Filiales 1981;74:30-36.

39. Trueblood, Dunham W. Virkning av desinfeksjonsmiddel, kjemoterapeutiske og antibiotiske midler på organismen av granulom inguinale. American Journal Of Syfilis 1947; 31: 610-617.

40. Rake G. de antigene forholdene Til Donovania granulomatis (Anderson) og betydningen av denne organismen i granuloma inguinale. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis 1948; 32: 150-158.

41. Rajam RV, Rangiah PN. Ytterligere observasjoner på streptomycin terapi i veneral granulom. Indiske J Veneriske Sykdommer og Dermatologi 1952;18: 1-8.

42. Krishnamoorthy N. Tetracyklen (Achromycin) i veneriske sykdommer. Den Antiseptiske 1956; 53: 9-19.

43. Ramanan C, Sarma PS, Ghorpade A, Das M. Behandling av donovanose med norfloxacin. Int J Dermatol 1990;29:298-299.

44. Richens J. diagnostisering og behandling av donovanosis (granuloma inguinale). Genitourin Med 1991; 32: 441-452.

45. Robinson Hm Jr, Cohen Mm. Behandling av granulom inguinale med erytromycin. J Investere Dermatol; 1953; 20: 407-409.

46. Rosen T, Tschen JA, Ramsdell W, Moore J, Markham B. granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 433-437.

47. Shapiro SR, Breschi LC. Venereal sykdom I Vietnam: klinisk erfaring på et stort militært sykehus. Milit Med 1974;139: 374-9.

48. Velasco JE, Miller AE, Zaias N. Minocycline i behandlingen av veneral sykdom. JAMA 1972; 220: 1323-1325.

tilbake til toppen

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *