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소개

환자가 존재하는 심전도(Ecg)을 보여주는 넓은 complex tachycardias(WCTs)은 종종에 도전하는 임상의를 모으고 있습니다. 뿐만 아니라 환자가 현재(또는 위험)hemodynamic 타협하지만,자신의 치료에서 발생할 수 있습 hemodynamic 축소하는 경우 잘못된 약리학적인 에이전트를 선택합니다. 이 기사의 1 부에서 1WCTs 의 식별,역학 및 전기 생리학에 대해 논의했습니다. 이 기사에서는이 상태의 WCTs 및 기타 원인에 대한 치료가 설명 될 것입니다.

WCTs 로 제시하는 환자에서 ECG 의 올바른 해석이 응급 의사의 주요 관심사가되어서는 안됩니다. 사실,그것은 적절한(및 수 있습 preferred)하”진단하는”심전도로”와이드 복잡한 빈맥의 알 수 없는(또는 불확실한)원인에.”이것은 치료 임상의가 심전도 해석의 학문적 운동보다는 환자와 그 또는 그녀의 혈역학 적 상태에 집중할 수있게 할 수있다. WCTs 와 함께 제시하는 환자를 치료하는 가장 중요한 측면은 해를 끼치 지 않는 치료 접근법을 선택하는 것입니다. 여러 가지는 진단 알고리즘에 대해 제공되는 해석의 WCTs 있지만,없음을 입증된 우수한 다른 사람을 통해 좋은 토론 사이에서 계속 연구자로 선호하는 방식. 이러한 불확실성의 상황을 감안할 때,wcts 를 초래하는 조건에 대해 적절한 치료가 기술 될 것이다.

일단 WCT 가 확인되면 특정 약리학 적 치료법의 사용이 환자에게 해로운 영향을 미칠 수 있음을 주목하는 것이 중요합니다. Verapamil 및 diltiazem 은 칼슘 채널 차단제(Ccb)서 피해야 WCTs 으로,심장에서 체포 hemodynamic 붕괴되었을 보고 다음과 같은 자신의 관리.2,3 이것은 특히 유아에게 해당됩니다. 뿐만 아니라 이러한 부정적인 에이전트 inotropy 고 시간에 깊은 혈관이 있지만,그들은 또한 허용 WCTs 으로 변질하 VFIB. Ccb 느린 유도서 AV 노드는 액세서리 경로 할 수 있습 우선적으로 사용할 수 있으며 이는 결과에서는 심실 요금에는 접근이 심방 요금입니다. 또한,verapamil 시간을 단축시킬 수 있습 효과적인 내화물 기간의 액세서리 통로 조직,특히 위험한 경우 에이핍과 WPWS 공존하는(그림 1). Digoxin 은 액세서리 경로를 통한 전도를 촉진 할 수 있으므로 WCTs 의 약리학 적 관리에서도 피해야합니다. 단축하는 내화물 기간이 경로는 특히 관련된 개인 참가자 전도를 통해 액세서리 경로(같은 경우에 에이핍과 WPWS),으로 치명적인 심 실 요금을 개발할 수 있습에 대응하여 빠르게 또는 혼란 심 방 요금입니다. Propranolol(또는 다른 베타 차단제)을 용이하게 할 수 AV 전도를 통해 액세서리 경로를 증가할 수 있는 심실 속도가 위험한 수준으로 중 에이핍. 리도카인은 더 이상 고려하여 미국 심장협회(AHA)으로 약물의 선택에 WCTs 의 불확실한 기원,좋은 증거를 지원하는 대체 에이전트로는 우수하다. 을 경우 리도카인은 사용해야 관리 극단적인 주의를,그것이 증명되었을 속도로 유도를 통해 우회 책자에서 실험적인 모델입니다. WCTs 의 응급 관리에서 경구 용 약제의 사용은 현재의 치료 적 역할이 없다.

심방 세동(AFIB)이있는 울프-파킨슨-화이트 증후군(WPWS)을 나타내는 ECG. 넓은 QRS 복합체와 불규칙하게 불규칙한 리듬을 주목하십시오. 리드 II 에서는 축이 변경됩니다. 는 어눌한 델타 파로 식별할 수 있습니다 왼쪽 흉부 이끈,이 전반적인 속도로 있을 때 이러한 조건이 공존하고 있습니다. 리드 V1-3 에서 볼 수있는 처음 두 QRS 복합체의 R–R 간격은 300 에 접근하며 이는 매우 위험합니다.

임상 격언””전혀 해를 끼치하지 않는다는 것은 특히 중요 때의 관리 WCTs 으로,지연을 확실한 치료 또는 그들의 그릇된(또는 모두)할 수 있는 결과에 상당한 질병과 사망. 심전도 추적이 아닌 환자의 임상 상태를 해결하고 치료해야합니다. 환자의 경우 불안정하지 않고,펄스 이 환자는(WCT 리듬)으로 처리해야 하는 모든 환자에서 심실 세동과 충격,기도,관리 및 ACL 약에 따라 현재 AHA 알고리즘이 있습니다. 맥박을 가진 모든 불안정한 환자는 동기화 된 심장 율동 이전에 진정 작용을 고려하여 불안정한 VT AHA 알고리즘을 사용하여 치료해야합니다. 이 환자들의기도는 적절한 공격성으로 관리되어야합니다. 이 WCT 를 안정된 리듬으로 cardiovert 하는 데 필요한 전기 에너지의 양은 일반적으로 VFIB 에 필요한 것보다 적습니다. 요컨대,결정되지 않은 모든 Wct 는 원점(vt)에서 심실 인 것처럼 취급되어야합니다. 임상의가 WCT 가 기원에서 supraventricular 임을 절대적으로 확신하지 않는 한,SVTs 의 치료에 사용되는 약리학 적 약제를 투여해서는 안됩니다(표 1).

테이블 1

시놉시스의 고급 심장 생활 지원에 대한 지침을 빈맥과 펄스 algorithm4


은 환자의 안정되어 있는가?

  1. 없는 경우,수행하 즉각적인 동기 부정맥(고려한 진정),그리고 전문가 협력하고 있습니다.

  2. 예인 경우 QRS 폭과 심박수를 평가하십시오.

QRS 너비가 0 보다 크거나 같으면.12 초,리듬이 규칙적인지 평가하십시오(전문가의 상담을 받으십시오).

  1. 정기적 인 WCTs 의 경우,VT 또는 불확실한 리듬 인 경우 amiodarone;선택 과목 동기화 된 심장 율동을 준비하십시오. Aberrancy 가있는 SVT 인 경우 IV 아데노신(미주 기동)으로 치료하십시오.

  2. 불규칙한 Wct 의 경우,심방 세동이 수차가있는 경우 전문가 상담을 고려하십시오. 사전 흥분성 심방 세동(AFIB+WPWS)이있는 경우 전문가의 상담이 권장됩니다. AV nodal 차단제를 피하고 amiodarone 을 고려하십시오. 다형성 VT 가 재발하는 경우 전문가의 상담을 받으십시오. Torsade de pointes 인 경우 IV 마그네슘으로 치료하십시오.

사용의 아데노신으로 빠른 IV 밀어 환자의 WCTs 가치가 특별한 언급이 필요합니다. 이전에는 엄청난 효능 변환 SVTs 지만,경우에는 모두 진단 사용을 뿐만 아니라 성공을 변환하는 일부 특발성의 원인 VT,특히 발생하는 경우에 다발.장기간 AV 블록이 발생할 가능성이 있으므로 5,6 아데노신은 WCTs 의 진단 및 관리에주의해서 사용해야합니다. 신속한 관리의 아데노신을 파악하는 데 도움이 될 수 있습 근본 원인의 특정 WCTs 에 의해 마음을 둔화율 또는 unmasking 액세서리가 됩니다.7 에도 불구하고 안전한 것으로 간주에서 사용하는 환자와 함께 제시 WCTs,8 몇 가지 보고서의 합병증을 다음과 같은 아데노신 사용. 아데노신 걸리기 쉽게 할 수 있습 중심을 심방 세동,그리고 일으킬 수 있는 심장 가락하여 악화로 매우 급속한 심실 요금에는 환자 구동 증후군.9 다행스럽게도이 심실 속도의 증가는 한 연구에서 혈역학 적 악화를 지속적으로 유발하는 것으로 보이지 않았다.10 아데노신은 또한 보고를 유도하 torsade de pointes11 고 있 proarrhythmic 잠재력을 가진 환자에서 특히 탈 전도 경로를 생산할 수 있습니다 VT 또는 다른 WCTs.12 명의 다른 저자들은 아데노신의 외래 효과가 궁극적으로 wct 의 함정과 오인으로 이어질 수 있다는 우려를 공유합니다.13 맥박이있는 빈맥에 대한 현재의 AHA 지침은 aberrancy 가있는 SVT 가 리듬으로 확인되면 규칙적인 넓은 QRS 복합체에 대한 아데노신의 사용을 언급합니다. 그것은 진단 시험에서의 사용을 제안하거나 권장하지 않습니다.4

펄스 알고리즘이있는 2005AHA 빈맥의 여러 영역에서”전문가 상담”이 권장되거나 고려되어야합니다. 일단 환자가 임상 적으로 안정적이며 약리학 적 개입의 후보자로 간주되면 규칙적인 대 불규칙한 리듬의 결정이 필요합니다. 에 대한 정기적인 리듬이 어떤 VT 또는 불확실한 리듬해에 따라,지침,취급 IV amiodarone,와 함께 준비를 위한 동기화된 선택과목 심장 율동(만큼 환자에 남아 있는 임상적으로 안정). Aberrant conduction 이있는 SVT 환자의 경우 아데노신이 제안됩니다. 는 경우,다른 한편으로는,WCT 은 불규칙한,약리학적인 치료법에 따라 달라지는지 에이핍과 aberrancy(에서는 diltiazem 또는 베타 차단제는 적절한)또는 에이핍과 WPWS(에서는 amiodarone 은 에이전트의 선택,그리고 AV 는 절단 에이전트는 피해야 한다)은 가능성이 높습니다. 에 따라 2006 년 지침서 환자 관리를 위한 심방 세동에 게재 순환,”…에 hemodynamically 안정적인 환자 pre-구동,항부정맥제 유형 I 에이전트 또는 amiodarone 정맥 주사로 투여 될 수있다.”이 가이드 라인은 운동 이상증이 혈역학 적 타협을 일으키는 경우 조기 직류 심장 율동이 나타남을 추가로 명시합니다.14

Torsade de pointes 는 특별한 유형의 WCT 이며,그 동안 전기 축은 수평 축을 중심으로”비틀어집니다”(그림 2). 그것은 다형성 VT 의 한 형태로 분류됩니다. QRS 복합체의 교류 전기 극성의 사이클은 등전 축에 대해 발생합니다. Torsade de pointes 는 조기 심실 수축(PVC)이 T 파에 떨어지거나 심실 쿠테타 또는 삼중 항에 의해 시작될 수 있습니다. 그것은 일반적으로 긴 짧은 개시 순서를 가지고 있으며,서맥의 에피소드 동안 더 가능성이 있습니다.15 그와 관련된 QT syndrome,여러 전해질 이상 많은 항부정맥제제(ibutilide,sotalol 를 포함합,그리고 클래스 Ia 에이전트,예를 들어),페 노티 아진,TCAs 및 펜타 미딘은.16,17 외에도 철수하는 원인이 되는 에이전트 및 수정을 전해질 이상,약리학적인 치료와 선적의 용량 IV 마그네슘 황산 주입에 의해 다음,. 이소 프로 테레 놀은 심근 산소 소비와 리듬 장애의 가능성을 증가시키기 때문에 더 이상 토르사 데 포인트 치료제로 권장되지 않습니다. 오버 드라이브 성장의 비율 90–130 분당 비트는 일반적으로 성공적인에 종료 torsade de pointes 경우 응답하지 않는 마그네슘.

12 리드 심전도에서 캡처 된 Torsade de pointes(다형성 VT). 기준선은 말 그대로”점의 왜곡.”치료는 정맥 내 마그네슘,그리고 아마도 오버 드라이브 페이싱(이미지 제공 Jeff A.Tabas,MD). 허락을 받아 사용,ACEP.

주목해야한다는 것도 리도카인 아 procainamide 나타나서 이러한 업데이트 2005AHA ACL 처리 알고리즘의 흐름이 다이어그램. Procainamide 와 sotalol 은 넓은 복합 일반 빈맥에 대한 대체 약물로 첨부 된 텍스트에 나타납니다.18

기타 WCTs

몇 가지 추가적인 원인의 WCTs 할 때 고려해야를 평가하고 처리하는 개인으로 제시 Ecg 을 보여주는 WCTs(표 2). 혈역학 적 안정성은 환자 관리를 지시하는 주요 원칙으로 남아 있습니다. Wct 의 이러한 추가 원인은 병인에 따라 치료 전략이 현저하게 다릅니다.

Table 2

Miscellaneous causes of WCTs1,19

Torsade de pointes (Polymorphic VT)

Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

Drug overdose (digitalis, TCAs, lithium,20 cocaine,21,22,23 diphenhydramine24)

Sodium channel blocking agents25

Hyperkalemia

Post-resuscitation

Malingering26 and/or ECG artifact27

Pacemaker-mediated tachycardias can be investigated using a pacemaker magnet over the pacemaker generator. 경 심박 조율기 리드가 우심실에 배치됨에 따라 심박 조율기에 의해 생성 된 QRS 복합체가 넓어집니다. 따라서 모든 맥박 조정기 매개 빈맥은 WCTs 가 될 것입니다. 아데노신할 수 있습을 이끌어내는 숨겨진 심 활동,그리고 그것은 특히 안전하기 때문에 심장박동기 대응해야 하는 경우에 장기간 AV 블록 또는 짧은 기간 동안의 무 수축이 발생합니다. 새로운 맥박 조정기를 사용하면이 상태가 덜 일반적입니다.28Figure3 은 심장 박동기가 중재되지는 않았지만 심장 박동기가있는 환자의 광범위한 복잡한 빈맥을 보여줍니다.

영구 횡단 심장 박동기는 넓은 QRS 복합체를 초래합니다.

삼환계 항우울제(TCA)과 원인 WCT 로 인한 퀴니딘과 같은 이러한 약물의 영향. Class IA 나트륨 채널 차단 활동을 넓혀 QRS 으로,복잡한 빈맥의 일부 의해 발생하여 이러한 에이전트. 의심의 높은 지수는이 임상 시나리오를 식별하는 데 도움이되어야합니다. 치료는 IV 중탄산염,공격적인기도 보호 및지지 조치로 이루어집니다. 에이전트와 유사한 속성이 있는 보고된 결과 WCTs 로 인한 퀴니딘과 같은 효과에 나트륨 채널에서,특히 유독한 처리가 완료되면 또는 과다.

심한 고칼륨 혈증은이 상태의 늦은 ECG 발현으로 WCT 와 함께 나타날 수 있습니다(그림 4). 의심의 높은 지수는 특히 신부전의 설정에서이 병인을 고려하게해야합니다. 초기 치료에는 심근을 안정화시키는 iv 칼슘,IV 중탄산염,IV 포도당 및 인슐린 및 흡입 된 알부 테롤이 포함됩니다. 추가적인 치료 요법을 포함한 나트륨 폴리스티렌 설포(Kayexalate)수지,이 처리하지 않고 즉각적인 효과될 수 있는 도전을 관리할 수 있습니다. 응급 혈액 투석은 WCT 를 이용한 급성 고칼륨 혈증의 확실한 치료법이며 가능한 한 빨리 배치해야합니다.

만성 신부전 환자에서 WCT 를 일으키는 고칼륨 혈증(K+9.1). 환자의 심박수는 108bpm 이고 QRS 지속 시간은 134msec 입니다. 눈에 띄는 좁은 뾰족 t 파도에 주목하십시오(esp. V2,v3),역사적 요인으로이 진단을 식별하는 데 도움이되어야합니다.심한 디기탈리스 과다 복용은 양방향 VT 를 유발할 수 있습니다.29,30,31 이 WCT 는 일반적으로 QRS 복합체가 사지 리드에서 오른쪽 및 왼쪽 축 편차를 번갈아 가며 RBBB 패턴을 갖습니다. 교류 축 편차의이 뚜렷한 패턴은 왼쪽 후방 및 왼쪽 전방 근막에서의 교류 임펄스 형성에 기인한다(그림 5a,b). 다시,높은 인덱스의 혐의로 지원해야에서 진단,개인으로 심한 디기탈리스 과다 다음과 같은 증상이 있을 수 있습니다 시각적 변화를(특히 색각)의 변화,동작,위장 장애고 접속하여 이 약물입니다. 이 상태는 경미한 탈수 또는 신부전증이있는 노인 환자 또는 과다 복용 후 개인에서 더 가능성이 높습니다. 치료는 문제가되는 에이전트와지지 치료의 철수를 포함한다;결정적인 치료는 디지탈리스 특이 적 항체의 투여이다.

디지털 독성으로 인한 양방향 심실 성 빈맥. 출처:Piccini J,Zaas A.Osler 의 이미지:존스 홉킨스 대학(Johns Hopkins University)의 Osler Medical Service 의 사례. 오전 J 의대 2003 7 월;115(1):70-1. 허가와 함께 사용됩니다.나는 이것을 할 수 없다.

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