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はじめに

ワイド複合頻脈(Wct)を示す心電図(ECGs)を提示 患者は血行力学的妥協を呈する(または危険にさらされる)だけでなく、誤った薬理学的薬剤が選択された場合、それらの治療は血行力学的崩壊をもたら この記事の第1部では、1Wctの同定、疫学、および電気生理学について議論した。 この記事では、Wctの治療とこの状態の雑多な原因について説明します。

Wctを提示している患者では、ECGの正しい解釈が緊急医師の主な関心事であってはならない。 実際、ECGを「未知の(または不確実な)病因の広い複雑な頻脈」として「診断」することは適切である(そして好ましいかもしれない)。「これにより、治療する臨床医は、ECG解釈の学術的運動ではなく、患者および彼または彼女の血行力学的状態に焦点を当てることができる。 Wctを提示する患者を治療する最も重要な側面は、害を及ぼさない治療アプローチを選択することです。 Wctの解釈のためにいくつかの診断アルゴリズムが提供されたが、他のものよりも優れていることは証明されておらず、好ましいアプローチに関して研究者の間で大きな議論が続いている。 不確実性のこの状況を考えると、適切な治療は、Wctをもたらす条件のために説明されます。WCTが同定されると、特定の薬理学的療法の使用は患者に有害な影響を及ぼす可能性があることに注意することが重要である。

WCTが同定された後、 Verapamilおよびdiltiazemは血行力学の崩壊からの心停止が管理の後で報告されたのでwctで避けるべきであるカルシウムチャネルの遮断薬(CCBs)です。2,3これは特に乳児に当てはまります。 これらの薬剤は、負の異方性および時には深遠な血管拡張を引き起こすだけでなく、WctがVFIBに退化することを可能にするかもしれない。 CCBsはAVノードでの伝導を遅くし、副経路を優先的に使用することができる。 さらに、ベラパミルは副経路組織の有効不応期を短縮する可能性があり、これはAFIBとWPWSが共存する場合に特に危険である(図1)。 ジゴキシンは、Wctの薬理学的管理においても、補助経路を介して伝導を促進する可能性があるため、同様に避けるべきである。 致命的な心室率は、高速またはカオス心房率に応答して開発することができるように、この経路の不応期を短縮することは、特に(WPWSとAFIBの場合など)副経路上の順行性伝導を有する個人に関係しています。 プロプラノロール(または他のβ遮断剤)は、補助経路を介してAV伝導を促進し、AFIB中に心室速度を危険なレベルまで増加させる可能性がある。 リドカインは不確かな起源のWCTsの選択の薬剤としてアメリカの中心連合(AHA)によってもはや考慮されません;よい証拠は優秀であることとして代 リドカインが使用されれば、実験モデルのバイパス地域を通って伝導を促進することを示したので細心の注意と管理されるべきです。 Wctの緊急管理における経口剤の使用は、現在の治療上の役割を有さない。心房細動(AFIB)を伴うWolff-Parkinson-White症候群(WPWS)を表すECG。 ワイドQRS複合体、および不規則に不規則なリズムに注意してください。 リードIIでは、軸が変更されます。 これらの条件が共存するときの全体的な速度はそれほど速くないので、左の前胸部リードではぼやけたデルタ波を識別することができます。 リードV1-3に見られる最初の二つのQRS複合体のR–R間隔は300に近づき、これは非常に危険である。Wctの管理に関しては、決定的な治療の遅延またはそれらの不始末(またはその両方)がかなりの罹患率および死亡率をもたらす可能性があるため、臨床 ECGトレースではなく、患者の臨床状態に対処し、治療する必要があります。 患者が脈拍なしで不安定である場合、この患者(およびWCTリズム)は、現在のAHAアルゴリズムに従って除細動、気道管理、およびACLS薬を用いて、心室細動の任意 パルスを有するすべての不安定な患者は、同期心臓除細動の前に鎮静を考慮して、不安定なVT AHAアルゴリズムを使用して治療されるべきである。 これらの患者の気道は、適切な攻撃性で管理されるべきである。 このWCTを安定したリズムにカーディオバートするのに必要な電気エネルギーの量は、一般に、VFIBに必要なものよりも少ない。 要するに、すべての未決定のWctは、あたかもそれらが心室起源(VT)であるかのように扱われるべきである。 臨床医がWCTが上室性起源であることを絶対に確信していない限り、Svtの治療に使用される薬理学的薬剤は投与されるべきではない(表1)。

表1

パルスを伴う頻脈の高度な心臓生命維持ガイドラインの概要algorithm4


患者は安定していますか?

  1. いいえの場合は、直ちに同期心臓除細動(鎮静を検討)を実行し、専門家の相談を受けてください。はいの場合は、QRSの幅と心拍数を評価します。

  2. はいの場合は、QRSの幅と心拍数を評価します。QRSの幅が0以上の場合。

12秒、リズムが規則的であるかどうか査定して下さい(そして専門家の相談を得て下さい)。

  1. 通常のWctの場合、VTまたは不確実なリズムの場合、アミオダロン;選択科目同期カーディオバージョンの準備をします。 異常を伴うSVTの場合は、IVアデノシン(迷走神経操作)で治療する。

  2. 不規則なWctについては、異常を伴う心房細動の場合は、専門家の相談を検討してください。 前興奮性心房細動(AFIB+WPWS)の場合は、専門家の相談をお勧めします。 AVの節の妨害の代理店を避けて下さい、amiodaroneを考慮して下さい。 再発多型VTの場合は、専門家の相談を求めています。 トルサード-ド-ポワントの場合は、IVマグネシウムで治療してください。Wctを提示する患者における迅速なIVプッシュとしてのアデノシンの使用は特別な言及に値する。

Wctを提示する患者における迅速なIVプ この薬剤にsvtを変える途方もない効力がありますが、時々vtのある特発性の原因、束に起きる特に場合を変える診断使用、また成功が両方あります。5,6アデノシンは、長期のAVブロックが発生する可能性があるため、Wctの診断および管理には注意して使用する必要があります。 アデノシンの急速な管理は心拍数を遅らせるか、または付属の地域をunmaskingによってある特定のWCTsの根本的な病因学の識別を助けるかもしれません。7Wctと示す患者で使用することは安全考慮されるにもかかわらず8アデノシンの使用に続く複雑化の少数の報告があります。 アデノシンは心房細動に中心をし向けるかもしれ心臓リズムは前興奮シンドロームの患者の非常に急速な心室率に悪化させるかもしれません。幸いなことに、この心室速度の増加は、ある研究で一貫して血行力学的悪化を引き起こすことは示されていなかった。10アデノシンはまたtorsade de pointes11を引き起こすために報告され、vtか他のWctを作り出すかもしれない異常な伝導の細道の患者でproarrhythmic潜在性が、特にあります。12他の著者は、アデノシンの節外効果が最終的にWctの落とし穴と誤認につながる可能性があるという懸念を共有しています。13パルスを伴う頻脈のための現在のAHAガイドラインでは、異常を伴うSVTがリズムとして同定された場合、通常の広いQRS複合体に対するアデノシンの使 診断試験での使用を示唆するものでも推奨するものでもありません。4

2005年のaha頻脈パルスアルゴリズムのいくつかの分野では、”専門家の相談”が助言されるか、考慮されるべきである。 患者が臨床的に安定しているとみなされ、薬理学的介入の候補となると、規則的なリズム対不規則なリズムの決定が必要である。 規則的なリズムのために、任意のVTまたは不確実なリズムは、ガイドラインに従って、IVアミオダロンで治療され、選択的同期心臓除細動の準備(患者が臨床的に安定している限り)が行われるべきである。 異常な伝導を有するSVT患者に対しては、アデノシンが示唆される。 一方、WCTが不規則である場合、薬理学的治療は、異常を伴うAFIB(ジルチアゼムまたはβ遮断薬が適切である)またはwpwsを伴うAFIB(アミオダロンが選択され、AV結節遮断薬が回避されるべきである)が最も可能性が高いかどうかに依存する。 循環で出版される心房細動の患者の管理のための2006年の指針に従って”…前刺激のhemodynamically安定した患者では、タイプiの抗不整脈薬かアミオダロンは静脈内”これらのガイドラインは、不整脈が血行力学的妥協を引き起こす場合、早期の直流心臓除細動が示されることをさらに述べている。14

Torsade de pointesは特殊なタイプのWCTであり、その間に電気軸が水平軸の周りに”ねじれ”します(図2)。 それは多型VTの一形態として分類されます。 QRS錯体の電気極性を交互にするサイクルは等電軸の周りで起こる。 Torsade de pointesは、早期心室収縮(PVC)がT波に落ちるとき、または心室連符または三重項によって開始することができます。 それは一般に長い短い開始順序を有し、徐脈のエピソードの間に本当らしいかもしれません。これは、QT延長症候群、複数の電解質異常、多くの抗不整脈薬(例えば、イブチリド、ソタロール、およびクラスI A薬)、フェノチアジン、Tcas、およびペンタミジンと関連16,17原因物質を回収し、電解質異常を修正することに加えて、薬理学的治療は、IV硫酸マグネシウムの負荷用量であり、続いて注入である。 Isoproterenolはリズムの妨害のための心筋の酸素の消費そして可能性を高めるので、torsade de pointesのための処置としてもはや推薦されません。 オーバードライブペーシングは、マグネシウムに応答しない場合、毎分90–130ビートの心拍数に一般的にtorsade de pointesを終了することに成功しています。

Torsade de pointes(多形性VT)は12リードECGで捕獲されました。 ベースラインは文字通り”ポイントのねじれ。”治療は静脈内マグネシウムであり、おそらくオーバードライブペーシング(画像提供Jeff A.Tabas、MD)である。 許可を得て使用されます、ACEP。

リドカインもプロカインアミドも、これらの更新された2005年のAHA ACLS治療アルゴリズムのフロー図には現れないことに留意すべきである。 Procainamideおよびsotalolは広く複雑な規則的な頻脈のための代わりとなる薬剤として添付のテキストで現われます。18

その他のWct

Wctを示すEcgを提示する個体を評価および治療する際には、Wctのいくつかの追加の原因を考慮する必要があります(表2)。 血行力学的安定性は、患者管理を指示する主な原則のままである。 Wctのこれらの追加の原因は、それらの病因に応じて、著しく異なる治療戦略を有する。

Table 2

Miscellaneous causes of WCTs1,19

Torsade de pointes (Polymorphic VT)

Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

Drug overdose (digitalis, TCAs, lithium,20 cocaine,21,22,23 diphenhydramine24)

Sodium channel blocking agents25

Hyperkalemia

Post-resuscitation

Malingering26 and/or ECG artifact27

Pacemaker-mediated tachycardias can be investigated using a pacemaker magnet over the pacemaker generator. 経静脈ペースメーカーリードが右心室に配置されると、ペースメーカーによって生成されたQRS複合体が拡大される。 したがって、ペースメーカーを介した頻脈はWCTsになります。 アデノシンは隠された心房活動を誘発するかもしれペースメーカーが延長されたAVのブロックかasystoleの短い期間が起これば答えるべきであるのでそれは特 より新しいペースメーカーでは、この状態はあまり一般的ではありません。28図3は、ペースメーカーを介してではないが、ペースメーカーを有する患者における広い複雑な頻脈を示しています。

永続的な経静脈ペースメーカーは、広いQRS複合体をもたらす。三環系抗うつ薬(TCA)の過剰摂取は、これらの薬物のキニジン様効果のためにWCTを引き起こす。 クラスIAナトリウムチャネル遮断活性はQRS複合体を広げ、頻脈はこれらの薬剤によって引き起こされるトキシドロームの一部である。 疑いの高い指標は、この臨床シナリオを特定するのに役立つはずです。 処置はIV重炭酸塩、積極的な航空路の保護および支える手段とあります。 同様の特性を有する薬剤は、特に毒性摂取または過剰摂取において、ナトリウムチャネルに対するキニジン様の効果によるWctをもたらすことが報告されている。

重度の高カリウム血症は、この状態の後期ECG症状としてWCTを呈することがある(図4)。 高い疑いの指標は、特に腎不全の設定において、この病因を考慮させるべきである。 初期治療には、心筋を安定させるためのIVカルシウム、IV重炭酸塩、IVグルコースおよびインスリン、および吸入アルブテロールが含まれる。 この処置が即時の効果を取らないし、管理するために挑戦する場合もあるが、付加的な治療上の養生法はナトリウムのポリスチレンスルホン酸塩(Kayexalate) 緊急血液透析はWCTによる急性高カリウム血症に対する決定的な治療法であり,できるだけ迅速に治療を行うべきである。慢性腎不全(K+9.1)の患者にWCTを引き起こす高カリウム血症。 患者の心拍数は108bpmであり、QRS持続時間は134msecである。 顕著な、狭いピークに達したT波(esp。 V2、V3)、これは、歴史的要因で、この診断を特定するのに役立つはずです。

重度のジギタリスの過剰摂取は、双方向VTを引き起こす可能性があります。29,30,31このWCTは一般的にRBBBパターンを有し、qrs複合体は四肢リードの右軸偏差と左軸偏差の間で交互になる。 交互軸偏差のこの明確なパターンは、左後方および左前方の束における交互インパルス形成によるものである(図5a、b)。 重度のジギタリス過剰摂取の個人は、視覚的変化(特に色覚)、行動の変化、胃腸障害、およびこの薬へのアクセスなどの症状を有する可能性があるため、再び、疑いの高い指数は、この診断を行うのに役立つはずである。 この状態は、軽度の脱水または腎不全を有する高齢の患者、または過剰摂取後の個人においてより可能性が高い。 治療には、問題のある薬剤の回収および支持療法が含まれ、決定的な治療はジギタリス特異的抗体の投与である。

ジギタリス毒性による双方向性心室頻拍。 From:Piccini J,Zaas A.Oslerの画像:ジョンズ-ホプキンス大学のOsler医療サービスからのケース. Am J Med2003Jul;115(1):70-1. 許可を得て使用されます。p>

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