Klebsiella granulomatis(Granuloma inguinale)

微生物学

Calymmataobacterium granulomatisは、donovanosisまたはgranuloma inguinale(1)として知られている潰瘍性感染症を引き起こす細胞内生物である。 しかし、原因生物の分類についてはいくつかの議論があります。 C.granulomatisとKlebsiella種の間のリンクは、いくつかの時間前に抗原交差反応性の証拠に示唆された(40)。 より最近の報告では、C.granulomatisとklebsiella pneumoniaeとK.rhinoscleromatisの間に密接な類似性が示されており、原因生物がK.granulomatis comb nov(4、9)として再分類されることを示唆している。

疫学

C.granulomatisの伝達は通常性的です。 出産中のまれな伝達および時折の非性的伝達が報告されている。 ドノバノーシスの主な風土病地域は、インド、ブラジル、南アフリカ、パプアニューギニア、オーストラリアのアボリジニの間でされています。 過去20年間、ドノバノーシスの有病率は大幅に減少しており、有病率がかつて高かった国でも、今日ではほとんど報告されていません。

ドノバノーシスはHIV感染のリスク増加と関連している。 HIV感染がごく最近導入されたダーバンでは、病変の持続時間が増加するにつれて、ドノバノーシスおよびHIV感染の男性の割合が有意に増加し、HIVが潰瘍の存在下で性交を介して獲得されたことを示唆しています(34)。

臨床症状

ドノバノーシスは、通常、肛門生殖器領域の潰瘍化を開始する。 局所リンパ節への広がりに続いて、リンパ節の上にある皮膚の潰瘍が起こる。 潰瘍は、成長が遅く、痛みがなく、脆弱性がないことを特徴とする。 周囲の皮膚から目立つ肥厚性病変が一般的です。 原発性口腔病変が記載されている。 女性では、損害は頚部および上部の生殖地域を含むかもしれません。 合併症には、組織破壊、瘢痕化、生殖器リンパ浮腫の発症、骨および内臓への血液性播種および扁平上皮癌が含まれる。

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実験室診断

c.granulomatisの日常的な単離および抗生物質感受性試験のための確立されたプロトコルはありませんが、ヒト末梢血単球培養およびHep2細胞でc.granulomatisを培養することは可能ですが、適切な抗生物質で生検標本を除染した後(10、23)。 ドノバノーシスの診断は、安全ピンの外観(を有することができる深く染色体で満たされたグラム陰性細胞質内嚢胞として大規模な単核細胞における細胞内生物(ドノバン体と呼ばれる)の存在を実証することに主に依存する33)。比色検出システムを用いたポリメラーゼ連鎖反応(PCR)分析は、現在、ルーチン診断研究所で使用することができ、C.granulomatisを含む生殖器潰瘍多重PCRが開発されている(11、29)。

granulomatisは生物が大きい組織球の内で隔離されるDonovanボディの形で見られる細胞内の伝染です。 C.granulomatisが細胞外で成長できないことは,他のKlebsiella種に見られるしょ糖輸送遺伝子(scra)の欠如と関連していることが示唆されている。 肉芽腫性炎症反応が見られ、局所組織破壊および皮膚潰瘍を引き起こす。

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IN VITROおよびIN VIVOでの感受性

化学療法剤を用いたin vitro実験の結果を報告しているのは3つの論文のみである(6、12、39)。 Chen et al. (12)ストレプトマイシン、ペニシリン、クロルテトラサイクリン、クロラムフェニコールを組み合わせて投与すると、in vitroでC.granulomatisに対して相加的効果を有することが示された(表1)。

ドノバノーシスの動物モデルを見つけるための多くの失敗した試みがなされている。 1931年DeMonbreun et al. ドノバノーシスのヒト病変から採取した組織とマカクのまぶたの成功した感染が報告されたが、これらの病変は自発的に解決した(15)。 これまでのところ、動物モデルにおけるc.granulomatisに対する抗生物質活性を評価することは不可能であった。

抗菌療法

C.granulomatisは主に大きな組織球内に見られる。 したがって、治療の論理的選択は、グラム陰性細菌に対して良好な活性を有する抗生物質であり、良好な脂質溶解性を有し、高い細胞内-細胞外濃度比を 再発は処置が余りに短い時間のために取られれば起こるかもしれません。 ドノバノーシスは、将来的にリポソーム封入抗生物質による治療に適した感染症を証明する可能性がある。 表2は、最も重要な治療試験からのデータをまとめたものです。

Drug of Choice

1991年までのドノバノーシスの薬物試験の包括的な参考文献については、レビュー論文(44)を参照してください。

テトラサイクリン群の薬物は、長年にわたりドノバノーシスの治療に広く使用されており、一般的に優れた結果を示している。 ドノバノーシスの治療のための多くの公開されたガイドライン(例えば、世界保健機関、疾病管理センター)は、第一選択療法としてテトラサイクリンの使用 テトラサイクリン耐性の個々の十分に文書化されたケースが報告されている(35)と薬はベトナム(47)で契約感染症に効果がないように見えました。 異なる形態のテトラサイクリンは同等の有効性を有すると仮定することができる。 Doxycyclineは管理の容易さのための代わりに今一般に好まれます(毎日二度)。

Co-trimoxazoleによる優れた結果は、インド(26)およびアフリカ(28)から報告されている。 コトリモキサゾールによる二つの治療失敗は、南アメリカ(から報告されている38)。

クロラムフェニコールは、パプアニューギニア(30)のドノバノーシスの治療に広く使用されており、一般的に良好な結果を示しています。 パプアニューギニアのいろいろな伝染のためのchloramphenicolの使用の長い経験はhaematological毒性がこの人口でまれであることを示しました。 ChloramphenicolがMelanesiansの選択の処置として考慮されるかもしれない間、潜在的な毒性についての心配は使用を他の所で限る。 南米からの最近の研究は、チアムフェニコール、一日一回投与の利便性を持っており、評判血液毒性のリスクを運ばないクロラムフェニコールの同族体は、同等の有効性であることを示唆している(5)。

セフトリアキソンは、他の抗生物質(の様々な応答に失敗した慢性再発例で良好な結果を与えることができます32)。 毎週または毎日のアジスロマイシンは、それに準拠していない患者での使用のための貴重な薬にすることができる有用な活性を有する(7)。 アジスロマイシンとの良好な結果はまた、他の治療(に失敗した患者で報告されている31)。 インドでは、ノルフロキサシンを用いた最初の研究は、良好な結果を示した(43)。

エリスロマイシンとリンコマイシンは、いくつかの試験が実施されており、経験は限られているが、両方ともドノバノーシスで良好な結果を与える。 ストレプトマイシンは、長年にわたり、ドノバノーシスの治療に使用される主な薬物であった。 それは1971年(27)までインドで使用され続け、より最近ではテトラサイクリン(28)と組み合わせて評価されています。 ほとんどの臨床医は今管理のより少ない毒性そしてより大きい容易さの抗生物質を選ぶことを好みます。 ゲンタマイシンも有用な活性を示すが、あまり使用されていない(30)。

アンピシリンは、ベトナムのアメリカ兵に使用されたときに良い結果を与えた(8)が、他の試験での結果は悪いされています。 アンピシリンによる治療の失敗は、1991年(平成22年)にジョンソンによって報告された。 利用できる証拠の強さでampicillinは最初ライン処置として推薦することができません。 ドノバノーシス(28)の治療における単独療法と併用療法を比較した1つの試験のみが報告されている。

併用療法

ドノバノーシス(28)の治療 テトラサイクリンを用いたストレプトマイシンをコトリモキサゾールと比較し,両群で有意差は認められなかった。 エリスロマイシンとリンコマイシンを併用した妊婦の治療における良好な結果がオーストラリアから報告されている(3)。 少数の患者は、ストレプトマイシンとペニシリンまたはクロラムフェニコールとクロラムフェニコールとテトラサイクリンとの組み合わせで治療されている。

ドノバノーシスの治療における抗生物質の有効性は、小規模な公開試験で主に評価されている。 治療の無作為化比較は報告されておらず、上記のコトリモキサゾールと比較したストレプトマイシンおよびテトラサイクリンの試験(28)は、公開されている非無作為化比較の非常に少数の一つである。 出版された処置の指針は代わりよりテトラサイクリンのグループの抗生物質を支持しがちであるが、この選択を採用する明白な理由を提供しない。 表2に記載された公開されたデータ、および既知の有害反応プロファイルに基づいて、以下の抗生物質は、ドノバノーシスのための最初のライン療法と考 報告された試験で使用された投与量は表2に記載されている。 一般に、ほとんどの抗生物質は、従来の投与量で与えられる。 ほとんどの臨床医は損害が直るまで療法を続け、一部は再発を減らすことを希望して処置の期間を更に拡張します。 治療の一週間または二週間は、多くの場合、小さな早期病変のために十分ですが、治療は、広範な骨盤感染症を有する女性患者のための2-3ヶ月間継続す

特殊な状況

播種性感染症

血行性播種性広がりは、ドノバノーシスの生命を脅かす合併症である。 以前に発表された18件の報告の症例報告とレビューでは、症例報告の主題を含む7件の19件の症例のうち37件が死亡した。硬化したもののうち,テトラサイクリンでは五つ,ストレプトマイシンでは二つ,クロラムフェニコールでは一つであった。二人の著者は、ストレプトマイシンとテトラサイクリンを組み合わせた播種性疾患の治療に成功したことを報告している(13、14)。 パターソンは、このまれな状況での使用はまだ(報告されていないが、疾患の他の形態におけるアジスロマイシンの有効性は、播種性感染症の患者のための最も有望な選択をすることを示唆している37)。 彼は4-6週間週間投薬に先行している週の最初の毎日療法を支持します。

妊娠

ドノバノーシスは、妊娠中に急速に拡張し、抗生物質療法に対する応答性の低下を示す傾向があります。 血液性播種の報告された症例の多くは、感染した子宮頸部病変の送達中の裂傷に関連している。 コルデロは、ストレプトマイシンとミノサイクリンとの併用治療によく反応したそのような患者を説明している(14)。 多くの最初の行の抗生物質は妊娠中に禁忌である。 エリスロマイシンは妊娠の使用のために安全考慮され、妊婦間の満足な結果は単独でエリスロマイシンと(20)またはlincomycin(3)を伴って報告されました。

HIV患者におけるドノバノーシス

Jardimは、コトリモキサゾール、テトラサイクリンおよびチアムフェニコール(21)の組み合わせによる拡張治療に応答しなかったHIV感染患者を記載している(21)。 これは、一部の患者が高用量、非経口、併用レジメンによる積極的な治療を必要とする可能性があることを示唆するであろう。 南アフリカからの最近の研究では、HIVおよびドノバノーシスを有する18人の妊婦は、HIVのない女性(と比較した場合、転帰の点で有意に異ならなかった20)。

代替療法

上記の最初の行の薬に応答しない、または不耐性の患者のために考慮される可能性のある第二の行の薬には、アンピシリン、クロラムフェニコール、チアムフェニコール、リンコマイシン、ストレプトマイシン、コトリモキサゾールおよびゲンタマイシンが含まれる。 抗生物質の導入前に、以下の治療法がドノバノーシスの治療に成功して使用されました: 静脈内カリウムアンチモン酒石酸塩および他の三価アンチモン、病変の外科的切除、ジアテームfulguration、ポドフィリンによる局所治療、紫外放射線および放射線療法(44)。

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補助療法

膿瘍形成、瘻孔、狭窄および象皮病(36)などの合併症を有する患者には、補助手術措置が必要である。 外科は抗生のカバーなしで遂行されたら活動的な伝染を広める危険を運びます。

広範な悪臭性潰瘍を有する患者は、治療レジメンへのペニシリンの添加および希薄過マンガン酸カリウムの溶液中の潰瘍の入浴によって利益

治療を監視するためのエンドポイント

患者は、潰瘍の治癒および再上皮化を観察することによって臨床的に監視することができる。 ドノバン体の消失を監視するために病変から繰り返し塗抹標本を作ることができるが、これは臨床試験の文脈の外ではめったに行われない。 治癒後に遅い再発が起こる可能性があるため、フォローアップは理想的には18ヶ月まで延長する必要があります。 長年の症例では、悪性変化を排除するために生検を行うべきである。

予防

ドノバノーシスは性感染症であるため、管理者は常にパートナー管理、健康教育、他の性感染症、特にドノバノーシスに伴うことが多い梅毒のスクリー 露出された性パートナーは検査を提供され、損害が見つかれば扱われるべきです。 疫学的治療は、感染することを懸念している無症候性の暴露された個人に提供することができる。

論争、注意事項、コメント

原因生物のための最良の命名法についての議論はまだ続いています。 AragaoとViannaは、もともと潰瘍病変から多形性細菌を培養し、C.granulomatis(2)としてそれを同定したが、多くの研究では、Klebsiella種へのリンクを示唆した。 PCRの出現後、16srrnaとphoE遺伝子のDNAシーケンシングは、C.granulomatisがklebsiella pneumoniaeとK.rhinoscleromatisと99%以上の類似性を持っていたことを示し、提案はKとして原因生物を再分類するために 4月9日にメジャー契約を結んでアクティブ-ロースター入りした。 しかし、Kharsanyらは、16S rRNA遺伝子配列に基づいてc.granulomatisの系統解析を行い、菌株がklebsiella属とEnterobacter属とそれぞれ95%と94%の類似性を有することを見出した(24)。

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