腹腔鏡下調節可能な胃バンドの侵食の新規内視鏡管理:ケースシリーズ

要約

腹腔鏡下調節可能な胃バンドの合併症には、バンドの移動と滑り、近位胃ポーチの拡張、面倒な胃食道逆流症状、および胃のびらんが含まれる。 後者は0.6-12.7%の症例で起こり、バンドの除去を必要とする。 完全に内視鏡技術が浮上し、安全であることが証明されているが、いくつかのオープンと腹腔鏡手術技術は、バンド抽出のために記載されています。 バンドを完全に内視鏡的に除去した単一のセンターで治療した胃バンドを侵食した三つの症例を解析した。 プラスチックバンドの内視鏡的分割と口からの引き込みを行うために,十二指腸鏡と内視鏡的逆行性胆管すい管造影装置および付属品の新しい使用について述べた。 この新しい技術を用いて三つの症例を治療することに成功した。 バンドからの胃壁侵食は、非特異的な症状および様々な素因を有する。 異物の除去が必要です。 内視鏡的処置は、症例の77-92%において有効であり、外科的罹患率が低い全身麻酔を回避する。 その結果患者は正常な食事療法により速く解決する早く排出されます。

1. はじめに

腹腔鏡下調節可能な胃バンディング(LAGB)は、一般的な制限肥満手順です。 それに挿入、調節可能な有効性および可逆性の容易さとしてよく確認された利点があります。 一方,バンドの移動および滑り,近位胃パウチの拡張,胃食道逆流症状,およびバンドの部位における胃のびらんは,LAGBの有意な罹患率を構成する合併症である。 後者は、嚥下障害、重度の逆流症状、感染性合併症、および胃の穿孔を引き起こし、バンドの除去を必要とする可能性がある。

バンドの大部分が侵食されて胃の内腔に移行した場合、バンドを除去するための内視鏡的アプローチが利用され、腹腔鏡または開腹手術を回避する。 単一センター経験の小さなケースシリーズをレビューし,従来の低コスト内視鏡装置を用いた内視鏡技術について述べた。

2. ケースシリーズ

2.1。 ケース1

47歳の女性は、2005年にBMIが41のLAGBを受け、有意な体重減少の後、バンドは2010年に完全に収縮したが、その場で保たれた。 患者は一年後に重度の胃食道逆流症(GERD)症状を発症し、オメプラゾール20mgで一日二回治療された。 患者は過去数ヶ月にわたって嚥下障害とポートサイトの感染の兆候を開発するまで、上部消化管内視鏡検査を拒否しました。 内視鏡検査では、胃の周囲の50%以上に侵食された移行バンドと診断されました(図1)。 この所見は,他の病理を除いたctスキャンで確認された。

図1
ロック機構を備えた侵食バンドの後屈に関する内視鏡ビュー。

バンドの内視鏡的除去は、従来のJAGワイヤー(Boston Scientific Corporation)と機械的緊急リトトリプターハンドル(Olympus)を用いて決定され、行われた。

2.2. テクニック

まず、バンドポートは、仰臥位で患者と局所麻酔下で除去されました。 次に,古典的食道胃十二指腸鏡検査(EGD)左じょくそう位に転置し,プロポフォール鎮静法を施行した。 十二指腸鏡を用いてEGDを施行し,胃バンドの侵食を確認した。 内視鏡を通してJAGワイヤを前進させ,内腔突出バンドの周りを通過させた。 上記の操縦を完了するためにはsphincterotomeが異物のまわりでワイヤーを置くために必要とされる急な足首を達成するのに利用された。 著者らは,後者の内視鏡操作は,前方視胃鏡の代わりに側視十二指腸鏡を用いて容易に可能であると考えている。 JAGワイヤー端は両方とも機械胆汁のlithotripterの部品(狭い金属の管および止血帯)を通って置かれ、粘膜がJAGワイヤーループに入らないことを確かめる切断ワイヤーメカニズムを点検する位置に内視鏡はもう一度置かれました。 直接内視鏡的視力の下では、バンドはジャグワイヤを圧迫し、切断装置として働いたので容易に分割された。 その後,リトトリプターシステムとワイヤを抜去し,ポリペクトミースネアを用いてロックバンド機構に最も近い分割バンド端を把握し,バンド周囲全体を胃内腔に持ち込むために引っ張った。 最後に、バンドをスネアでつかみ、慎重に牽引して、侵食された異物を口から抽出しました(図2)。 最終的な内視鏡検査では、粘膜損傷または目に見える胃の欠陥からの出血がないことが確認された。

図2
除去後の調整可能な胃バンド。

患者は二時間後にクリア流体で開始され、最初の術後の日に退院しました。 嚥下障害の彼女の症状は完全に解決し、彼女の逆流症状は大幅に改善されています。2.3.

ケース2

六年前にLAGBを持っていた56歳の女性は、上腹部の不快感のために調査されました。 EGDでは、胃バンドが胃内腔に侵食されていることが示された(図3)。 バンドは完全に収縮し、患者は治療的な内視鏡検査と胃バンド除去のために予定されていた。 上記の技術を用いて,侵食バンドを正常に抽出した。 経過は良好で,術後最初の日に退院した。 彼女の徴候はまた解決しました;但し、患者は重量を取り戻し、それ以上の相談のためのbariatric外科医に参照されました。

図3
侵食バンドの周りを通過したジャグワイヤの内視鏡ビュー。
2.4. ケース3

21歳の女性は、食後の嘔吐と上腹部の痛みで病院に入院しました。 彼女は43のBMIと三年前にLAGBを受けており、当時、彼女は彼女の余分な体重の30%を失っています。 入院時にバンドは完全に収縮したが、彼女の症状は持続した。 腹部X線では、バンドのphi足首は0’であり、近位に移行した。 EGDを行い、その腰の約30%に胃バンド侵食を示した(図4)。 翌日、患者は、上記の技術を用いて、侵食胃バンドの内視鏡的除去に成功した。

図4
ロック機構を備えた侵食バンドの内視鏡ビュー。

術後1日目に通常の水溶性ツバメテストの後、彼女の食事は進行し、術後2日目に退院しました。 患者が上腹部痛と不快感を訴えたため,水溶性スワロー試験を行った。

3. 議論

LAGBは低い罹患率の重要な減量を達成する普及したbariatricプロシージャです。 胃内腔へのバンド侵食は、0.6-12.7%で発生するいくつかの研究でよく説明されている長期的な合併症である。 患者の症状は、上腹部の不快感または痛み、逆流様症状の悪化、嚥下障害、およびポートサイト感染として非特異的である。

不注意な術中胃壁損傷、バンドの過剰充填、および外科医の経験不足が、この重篤な合併症の発生に寄与する主な要因であることが示唆されている。 10-12mlの満ちる容積は高い考慮され、長い持続期間のために使用されたとき胃腐食にし向けます。 このケースでは、すべての胃バンドは調節可能なラップバンド9.75cmタイプであった。 バンドの過剰充填の必要性はバンド侵食の徴候である可能性があるが、胃バンドの使用による肥満手術のヴァンガードラップバンドおよび改訂はびらん性合併症の割合が高いと述べられている。 興味深いことに、ここで提示された最初のケースのようにポートサイト感染は、胃びらんの初期の兆候と考えられています。

この合併症は胃バンド除去で治療すべきであるという合意にもかかわらず、侵食された異物を除去する最良のアプローチについてのコンセンサス Laparoscopic取り外しはバンドの前方のgastrotomyそして取り外しが行われる最も利用された選択です;但し、endoscopic技術は一般的なanaesthesiaおよび操作中の危険を避ける非常に有効 大規模なシリーズでは、Neto et al. 85%の巧妙なendoscopic取り外しを5.8%罹患率と報告し、別の興味深い調査は内視鏡検査法だけとの92%の巧妙な抽出を報告します。 両方の研究は、介入なしに解決し、胃粘膜損傷からの出血気腹で主に構成する低罹患率を強調しています。 バンド円周の50%がロック機構が付いている胃の内腔に内視鏡的に目に見えるとき、内視鏡的取り外しが実行可能であることが提案されます。 さもなければ、laparoscopicか雑種の外科およびendoscopic選択はより安全です。 ロック機構が胃の中に侵食されていない場合、これはバンドの最も厚い部分であるため、内視鏡的に引っ張ると胃壁損傷を引き起こす可能性があ

上記の内視鏡技術は、主に十二指腸鏡が侵食バンドの内視鏡的視野に使用される点で異なる。 それはバンドのまわりで切断ワイヤーを置くためのendoscopistの努力のより大きい足首の範囲そして操縦の選択を提供する。 余分な費用、従来の内視鏡的逆行性胆管すい管造影(ERCP)装置、およびより詳細には、従来の括約筋、ジャグ線、および胆道機械砕石装置のオフラベル使用により、バンドを正常に切断することができる。 最後に、引き込みのためにpolypectomyのわなかステントのgrasperはプロシージャを完了するために必要な第四endoscopic器械である。

古典的な内視鏡処置のために、局所麻酔下でバンドポートを除去した後、前方視野胃鏡が使用される。 胃バンドカッターは使用され、ステンレス鋼ワイヤーは胃にそして幽門を過ぎてgastroscopeの働くチャネルを通って、後で取り易くであるために進められます。 胃カメラは完全に回収され、ワイヤはその場で放置される。 内視鏡はもう一度導入され、内視鏡医はワイヤーを操作し、達成するために非常に困難な操縦であるかもしれない腐食バンドのまわりに置くか、またはワイヤーを取 後者の操作は面倒な内視鏡的作業でもあります。 十二指腸鏡を用いた上記の技術では、すでに半ループされている括約筋を通してワイヤ操作が容易になる。 ワイヤー端は両方とも外的な金属の管にそして胃バンドカッターの止血帯を通して置かれます。 残りの手順は、上記の手順と同様です。

結論として、侵食胃バンドの内視鏡的除去は、この厄介な合併症を管理する効果的な選択肢である。 それはpostoperative罹患率の回避を可能にし、最低の費用の余分利点の患者の早い排出を、達成する。

利益相反

すべての著者は、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。

著者の貢献

Dionysios Dellaportasは原稿を起草し、Constantinos NastosとTheodosios Theodosopoulosはデータを分析し、主題に関する現在の文献を見直し、George FragulidisとAndreas Polydorouは原稿を設計し、批判的に改訂し、Antonios Vezakisは研究を考案し、この原稿の最終版を承認した。

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