Novel Endoscopic Management of Eroding Laparoscopic Adjustable Gastric Band: A Case Series

Abstract

Le complicanze delle bande gastriche regolabili laparoscopiche includono migrazione e slittamento della banda, dilatazione della sacca gastrica prossimale, fastidiosi sintomi da reflusso gastroesofageo ed erosione dello stomaco. Quest’ultimo si verifica nello 0,6-12,7% dei casi e richiede la rimozione della banda. Diverse tecniche chirurgiche aperte e laparoscopiche sono state descritte per l’estrazione della banda, mentre le tecniche completamente endoscopiche sono emerse e si sono dimostrate sicure. In questo studio vengono analizzati tre casi di bande gastriche erodenti trattate in un unico centro con rimozione completamente endoscopica della banda. Viene descritto un nuovo uso del duodenoscopio e degli strumenti e degli accessori della colangiopancreatografia retrograda endoscopica, al fine di eseguire la divisione endoscopica della fascia di plastica e la retrazione attraverso la bocca. Tutti e tre i casi sono stati trattati con successo utilizzando questa nuova tecnica. L’erosione della parete gastrica dalla banda ha sintomi non specifici e vari fattori predisponenti. È necessaria la rimozione del materiale estraneo. Le procedure endoscopiche sono efficaci nel 77-92% dei casi, evitando l’anestesia generale con bassa morbilità chirurgica. Come risultato i pazienti sono dimessi presto risolvendo più veloce a una dieta normale.

1. Introduzione

La banda gastrica regolabile laparoscopica (LAGB) è una procedura bariatrica restrittiva comune . Ha benefici ben riconosciuti come facilità di inserimento, efficacia regolabile e reversibilità. D’altra parte la migrazione e lo slittamento della banda, la dilatazione della sacca gastrica prossimale, i sintomi da reflusso gastroesofageo e l’erosione dello stomaco nel sito della banda sono complicazioni che costituiscono una significativa morbilità di LAGB . Quest’ultimo può causare disfagia, gravi sintomi da reflusso, complicanze infettive e perforazione dello stomaco, che richiedono la rimozione della banda .

Nei casi in cui una grande porzione della banda è erosa e migrata nel lume dello stomaco, viene utilizzato un approccio endoscopico per rimuovere la banda, evitando la chirurgia laparoscopica o aperta . Qui viene esaminata una piccola serie di casi di un’esperienza di un singolo centro, che descrive la tecnica endoscopica utilizzando apparecchiature endoscopiche convenzionali a basso costo.

2. Serie di casi

2.1. Caso 1

Una donna di 47 anni è stata sottoposta a LAGB nel 2005 con un BMI di 41 e dopo una significativa perdita di peso la band è stata completamente sgonfiata nel 2010, tuttavia mantenuta in situ. Il paziente ha sviluppato gravi sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) un anno dopo ed è stato trattato con omeprazolo 20 mg due volte al giorno. Il paziente ha rifiutato l’endoscopia gastrointestinale superiore fino a quando non ha sviluppato disfagia e segni di infezione del sito portuale negli ultimi mesi. In endoscopia le è stata diagnosticata una banda migrata che si è erosa nello stomaco in oltre il 50% della sua circonferenza (Figura 1). Questa scoperta è stata confermata su una tomografia computerizzata (CT) escludendo qualsiasi altra patologia.

Figura 1
Vista endoscopica sulla retroflessione della banda di erosione con meccanismo di blocco.

La rimozione endoscopica della band è stata decisa ed eseguita utilizzando un filo JAG convenzionale (Boston Scientific Corporation) e la maniglia litotripter di emergenza meccanica (Olympus).

2.2. Tecnica

In primo luogo, la porta della banda è stata rimossa in anestesia locale con il paziente in posizione supina. Successivamente, il paziente è stato rotolato in esofagogastroduodenoscopia classica (EGD) posizione decubito sinistra e propofol sedazione è stata somministrata. L’EGD è stata eseguita utilizzando il duodenoscopio che ha confermato l’erosione della banda gastrica migrata. Un filo JAG è stato avanzato attraverso l’endoscopio e passato attorno alla banda sporgente del lume. Per completare la manovra di cui sopra uno sfinterotomo è stato utilizzato per ottenere la caviglia ripida necessaria per posizionare il filo intorno al materiale estraneo. Gli autori ritengono che quest’ultima manovra endoscopica sia facilmente fattibile utilizzando il duodenoscopio a visione laterale anziché il gastroscopio a visione diretta. Entrambe le estremità del filo JAG sono state posizionate attraverso le parti meccaniche del litotrittro biliare (tubo metallico stretto e laccio emostatico) e l’endoscopio è stato posto ancora una volta in posizione controllando il meccanismo del filo di taglio, assicurandosi che nessuna mucosa sia intrappolata nell’anello del filo JAG. Sotto visione endoscopica diretta la band è stata divisa facilmente come il filo JAG è stato schiacciato e lavorato come un dispositivo di taglio. Successivamente il sistema di litotripter e il filo sono stati ritirati e un rullante di polipectomia è stato utilizzato per afferrare l’estremità della banda divisa più vicina al meccanismo di blocco della banda e tirata in giro per portare nel lume dello stomaco l’intera circonferenza della banda. Infine, con la fascia afferrata con il laccio e con un’attenta trazione, il materiale estraneo eroso veniva estratto attraverso la bocca (Figura 2). Un’endoscopia finale ha confermato che non c’era sanguinamento da lesioni della mucosa o un difetto gastrico visibile.

Figura 2
Banda gastrica regolabile dopo la rimozione.

Il paziente è stato iniziato con liquidi chiari due ore dopo ed è stato dimesso il primo giorno postoperatorio. I suoi sintomi di disfagia si sono completamente risolti e i suoi sintomi da reflusso sono sostanzialmente migliorati.

2.3. Caso 2

Una donna di 56 anni che aveva LAGB sei anni prima è stata indagata per disagio epigastrico. Su EGD è stato dimostrato che la banda gastrica si è erosa nel lume gastrico (Figura 3). La banda è stata completamente sgonfiata e il paziente è stato programmato per l’endoscopia terapeutica e la rimozione della banda gastrica. Utilizzando la tecnica sopra descritta, la banda di erosione è stata estratta con successo. Il paziente ha avuto un corso tranquillo ed è stato dimesso il primo giorno postoperatorio. Anche i suoi sintomi si sono risolti; tuttavia, il paziente ha riacquistato peso ed è stato indirizzato a un chirurgo bariatrico per ulteriori consultazioni.

Figura 3
Vista endoscopica del filo JAG passato attorno alla banda di erosione.

2.4. Caso 3

Una donna di 21 anni è stata ricoverata in ospedale con vomito postprandiale e dolore epigastrico. Ha subito LAGB tre anni fa con un BMI di 43 e al momento ha perso il 30% del suo peso corporeo in eccesso. Al momento del ricovero la band era completamente sgonfiata; tuttavia, i suoi sintomi persistevano. Su addominale X-ray caviglia phi della band era 0 ‘ e prossimalmente migrato. EGD è stata eseguita e ha mostrato erosione banda gastrica in circa il 30% della sua vita (Figura 4). Il giorno seguente il paziente è stato sottoposto a una rimozione endoscopica riuscita della banda gastrica erodente, utilizzando la tecnica sopra descritta.

Figura 4
Visualizzazione endoscopica della banda di erosione con meccanismo di blocco.

Dopo un normale test di deglutizione solubile in acqua il giorno postoperatorio 1, la sua dieta è stata avanzata e dimessa il secondo giorno postoperatorio. Il test di deglutizione solubile in acqua è stato eseguito perché il paziente si lamentava di dolore epigastrico e disagio, senza essere un requisito assoluto per l’accumulo di dieta.

3. Discussione

Il LAGB è una procedura bariatrica popolare che raggiunge una significativa perdita di peso con un basso tasso di morbilità . L’erosione della banda nel lume gastrico è una complicazione a lungo termine ben descritta in diversi studi che si verificano nello 0,6-12,7% . I sintomi dei pazienti sono aspecifici come disagio o dolore epigastrico, esacerbazione di sintomi simili a reflusso, disfagia e infezione del sito del porto.

Si suggerisce che la lesione involontaria della parete gastrica intraoperatoria, il riempimento eccessivo della banda e l’inesperienza del chirurgo siano i principali fattori che contribuiscono al verificarsi di questa grave complicanza . I volumi di riempimento di 10-12ml sono considerati alti e se usati per lunga durata predispongono all’erosione dello stomaco . In questo caso serie tutte le bande gastriche erano del tipo Lap-Band regolabile 9.75 cm. Si afferma che la necessità di un eccessivo riempimento della banda potrebbe essere un’indicazione dell’erosione della banda, mentre la banda di Lap-Band e la revisione della chirurgia bariatrica con l’uso di bande gastriche hanno tassi più elevati di complicanze erosive . È interessante notare che, infezione sito porto come nel primo caso qui presentato è considerato un segno precoce di erosione gastrica .

Nonostante l’accordo sul fatto che questa complicazione debba essere trattata con la rimozione della banda gastrica, manca il consenso sull’approccio migliore per rimuovere il materiale estraneo eroso. La rimozione laparoscopica è l’opzione più utilizzata, in cui vengono eseguite la gastrotomia anteriore e la rimozione della banda; tuttavia, le tecniche endoscopiche sono emerse e riportate per essere molto efficaci evitando l’anestesia generale e rischi operativi . In una grande serie, Neto et al. riporta una rimozione endoscopica riuscita dell ‘ 85% con morbilità del 5,8% e un altro interessante studio riporta un’estrazione riuscita del 92% solo con endoscopia . Entrambi gli studi sottolineano la bassa morbilità che costituisce principalmente nel pneumoperitoneo, che si è risolto senza intervento e sanguinamento da lesioni della mucosa gastrica. Si suggerisce che quando il 50% della circonferenza della banda è visibile endoscopicamente nel lume gastrico con il meccanismo di bloccaggio, è possibile la rimozione endoscopica . Altrimenti, le opzioni chirurgiche ed endoscopiche laparoscopiche o ibride sono più sicure. Se il meccanismo di bloccaggio non si è eroso nello stomaco, tirarlo endoscopicamente potrebbe causare lesioni alla parete gastrica poiché questa è la parte più spessa della fascia .

La tecnica endoscopica sopra descritta differisce principalmente dal fatto che il duodenoscopio viene utilizzato per la visione endoscopica della banda di erosione. Fornisce una maggiore gamma di caviglie e opzioni di manovra negli sforzi dell’endoscopista per posizionare il filo di taglio attorno alla banda. Senza alcun costo aggiuntivo, l’attrezzatura per la colangiopancreatografia retrograda endoscopica convenzionale (ERCP) e, più in dettaglio, uno sfinterotomo convenzionale, un filo JAG e con l’uso off-label del litotrittero meccanico biliare, la banda può essere tagliata con successo. Infine, per la retrazione un rullante polipectomia o uno stent grasper è il quarto strumento endoscopico necessario per completare la procedura.

Per la classica procedura endoscopica, dopo la rimozione della porta di banda in anestesia locale, viene utilizzato il gastroscopio di visione in avanti. Viene utilizzata la taglierina a banda gastrica e un filo di acciaio inossidabile viene avanzato attraverso il canale di lavoro del gastroscopio nello stomaco e oltre il piloro, per essere più facile da recuperare in seguito. Il gastroscopio è completamente recuperato, mentre il filo è lasciato in situ. L’endoscopio viene introdotto ancora una volta e l’endoscopista sta cercando di manipolare il filo e posizionarlo attorno alla banda di erosione, che può essere una manovra molto difficile da raggiungere, o passa l’endoscopio stesso tra la banda e la parete dello stomaco, al fine di recuperare il filo e mentre tira l’endoscopio nell’esofago avendo il filo di taglio avvolto attorno alla banda di erosione. Quest’ultima manovra può anche essere un compito endoscopico ingombrante. Nella tecnica sopra descritta con il duodenoscopio, la manipolazione del filo diventa più facile attraverso lo sfinterotomo, che è già semi-loop. Entrambe le estremità del filo sono posizionate in un tubo metallico esterno e attraverso il laccio emostatico del cutter a banda gastrica. Il resto della procedura è simile a quello descritto sopra .

In conclusione, la rimozione endoscopica delle bande gastriche erodenti è un’opzione efficace nella gestione di questa fastidiosa complicazione. Permette di evitare la morbilità postoperatoria e raggiunge la dimissione precoce dei pazienti, con il beneficio aggiuntivo di un costo minimo.

Conflitti di interesse

Tutti gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.

Contributi degli Autori

Dionysios Dellaportas redatto il manoscritto, Constantinos Nastos e Theodosios Theodosopoulos, ha analizzato i dati e rivedendo la letteratura corrente sull’argomento, George Fragulidis e Andreas Polydorou progettato e rivisto criticamente il manoscritto, e Antonio Vezakis concepito lo studio e approvato la versione finale del manoscritto.

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