PMC

bevezetés

az elektrokardiogrammal (ECGs) rendelkező betegek, akik széles komplex tachycardiákat (WCTs) mutatnak, gyakran kihívást jelentenek a klinikusok számára. Nem csak a hemodinamikai kompromisszummal (vagy annak kockázatával) rendelkező beteg, de kezelésük hemodinamikai összeomlást okozhat, ha a nem megfelelő farmakológiai hatóanyagot választják ki. A cikk 1. részében az 1.cikk a WC-k azonosítását, epidemiológiáját és elektrofiziológiáját tárgyalták. Ebben a cikkben ismertetjük a WCTs kezelését és ennek az állapotnak a különféle okait.

krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az EKG helyes értelmezése nem lehet A sürgősségi orvosok elsődleges problémája. Valójában helyénvaló (előnyben részesíthető) az EKG “diagnosztizálása”, mint ” Ismeretlen (vagy bizonytalan) etiológiájú széles komplex tachycardia.”Ez lehetővé teszi, hogy a kezelő orvos a betegre és hemodinamikai állapotára összpontosítson, nem pedig az EKG-értelmezés tudományos gyakorlatára. A WCTs-ben szenvedő betegek kezelésének legfontosabb szempontja egy olyan terápiás megközelítés kiválasztása, amely nem okoz kárt. Számos diagnosztikai algoritmust biztosítottak a WC-k értelmezéséhez, bár egyik sem bizonyult jobbnak másoknál, és a kutatók körében nagy vita folyik az előnyben részesített megközelítésről. Tekintettel erre a bizonytalansági körülményre, a megfelelő kezelést a WC-ket eredményező állapotokra írják le.

fontos megjegyezni, hogy a WCT azonosítása után bizonyos farmakológiai terápiák alkalmazása káros hatással lehet a betegekre. A Verapamil és a diltiazem kalciumcsatorna-blokkolók (CCC-k), amelyeket WCT-kben kerülni kell, mivel alkalmazásuk után hemodinamikai összeomlásból származó szívmegállásokról számoltak be.2,3 ez különösen igaz a csecsemőkre. Nem csak ezek a szerek okoznak negatív inotropiát és időnként mély értágulatot, de azt is lehetővé teszik, hogy a WC-k VFib-be degenerálódjanak. A CCC-k lassan vezetnek az AV csomóponton, így a kiegészítő utak előnyben részesíthetők; ez kamrai sebességeket eredményez, amelyek megközelítik a pitvari arányokat. Ezenkívül a verapamil lerövidítheti a kiegészítő útvonal szövetek hatékony refrakter periódusát, ami különösen veszélyes, ha az AFIB és a WPW-K együtt léteznek (1.ábra). A digoxin kerülendő a WC-k farmakológiai kezelésében is, mivel elősegítheti a kiegészítő úton történő vezetést. Lerövidítve a refrakter periódus ezt az utat különösen aggasztó, az egyének anterográd vezetés több, mint egy kiegészítő útvonal (például az ügyet AFIB a WPWS), mint halálos kamrai árak alakulhat ki a válasz, hogy gyorsan vagy kaotikus pitvari árak. A Propranolol (vagy más béta-blokkoló szerek) elősegítheti az AV vezetést a kiegészítő úton keresztül, ami növelheti a kamrai sebességet veszélyes szintekre az AFIB alatt. A lidokainot az American Heart Association (AHA) már nem tekinti a bizonytalan eredetű WC-kben választott gyógyszernek; a jó bizonyítékok alátámasztják az alternatív szereket. Lidokain alkalmazása esetén rendkívül óvatosan kell alkalmazni, mivel kísérleti modellekben kimutatták, hogy a bypass traktusokon keresztül gyorsítják a vezetést. A szájon át alkalmazott szereknek a WC-k sürgősségi kezelésében nincs jelenlegi terápiás szerepe.

a Wolff-Parkinson-White szindrómát (Wpws) képviselő EKG pitvarfibrillációval (AFIB). Vegye figyelembe a széles QRS komplexeket, valamint a szabálytalanul szabálytalan ritmust. Az ólomban a tengely megváltozik. A bal oldali prekordiális vezetékben elmosódott delta hullám azonosítható, mivel az általános sebesség nem olyan gyors, mint amilyen lehet, amikor ezek a feltételek együtt léteznek. Az első két QRS komplex R–R intervalluma, amelyet a v1-3 vezetékben látunk, megközelíti a 300-at, ami rendkívül veszélyes.

a “ne árts” klinikai diktum különösen fontos a WC-k kezelésében, mivel a végleges terápia késedelme vagy helytelen kezelése (vagy mindkettő) jelentős morbiditást és mortalitást eredményezhet. A beteg klinikai állapotát, nem az EKG nyomon követését kell kezelni és kezelni. Ha a beteg instabil pulzus nélkül, ez a beteg (és a WCT ritmus) kell kezelni, mint minden beteg kamrai fibrilláció, defibrilláció, légúti menedzsment, és ACLS gyógyszerek szerint a jelenlegi AHA algoritmusok. Minden impulzusos instabil beteget az instabil VT AHA algoritmussal kell kezelni, figyelembe véve a szedációt a szinkronizált kardioverzió előtt. Ezekben a betegekben a légutakat megfelelő agresszivitással kell kezelni. A WCT stabil ritmusra történő kardiovertálásához szükséges elektromos energia mennyisége általában kisebb, mint a VFIB-hez szükséges energia. Röviden, Az összes meghatározatlan WC-t úgy kell kezelni, mintha kamrai eredetűek lennének (VT). Hacsak a klinikus nem teljesen biztos abban, hogy a WCT supraventricularis eredetű, az SVTs kezelésében alkalmazott farmakológiai szereket nem szabad alkalmazni (1.táblázat).

1. táblázat

a pulzus algoritmussal történő tachycardiára vonatkozó fejlett kardiális életfenntartó Irányelvek Összefoglalása4

stabil a beteg?

  1. ha nem, végezzen azonnali szinkronizált kardioverziót (fontolja meg a szedációt), és kérjen szakértői konzultációt.

  2. ha igen, értékelje a QRS szélességét és pulzusszámát.

Ha a QRS szélessége nagyobb vagy egyenlő 0-val.12 másodperc, mérje fel, hogy a ritmus szabályos-e (és kérjen szakértői konzultációt).

  1. rendszeres WC-k esetén, ha VT vagy bizonytalan ritmus, amiodaron; készüljön fel a választható szinkronizált kardioverzióra. Ha SVT aberranciával, kezelje IV adenozinnal (vagális manőverek).

  2. szabálytalan WCT-k esetén, ha a pitvarfibrilláció aberranciával jár, fontolja meg a szakértői konzultációt; ellenőrzési arány. Ha előzetesen gerjesztett pitvarfibrilláció (AFIB + WPWS), szakértői konzultáció javasolt. Kerülje az AV csomó blokkoló szereket, fontolja meg az amiodaront. Ha visszatérő polimorf VT, kérjen szakértői konzultációt. Ha torsade de pointes, kezelje IV magnéziummal.külön említést érdemel az adenozin gyors intravénás injekcióként történő alkalmazása a WCTs-ben szenvedő betegeknél. Ez az ágens hatalmas hatékonysággal konvertálja az SVTs-t,de alkalmanként mind diagnosztikai felhasználással, mind sikerrel jár a VT idiopátiás okainak konvertálása, különösen a fascicle-ből származó esetek.5,6 az adenozint óvatosan kell alkalmazni a WC-k diagnózisában és kezelésében, mivel az elhúzódó AV-blokk valószínűleg előfordul. Az adenozin gyors alkalmazása segíthet azonosítani bizonyos WC-k mögöttes etiológiáját azáltal, hogy lelassítja a pulzusszámot vagy leleplezi a kiegészítő traktusokat.7 Annak ellenére,hogy a WCTs-ben szenvedő betegeknél biztonságosnak tekinthető, 8 az adenozin alkalmazását követően néhány komplikációról számoltak be. Az adenozin hajlamosíthatja a szívet a pitvarfibrillációra, és a szívritmus nagyon gyors kamrai sebességre romlik a pre-gerjesztő szindrómában szenvedő betegeknél.9 szerencsére ez a kamrai sebesség növekedése nem bizonyult következetesen hemodinamikai romlásnak egy vizsgálatban.10 az adenozin torsade de pointes11 indukálásáról is beszámoltak, és proarrhythmiás potenciállal rendelkezik, különösen olyan aberráns vezetési útvonalakon szenvedő betegeknél, amelyek VT-t vagy más WCT-t okozhatnak.12 más szerző is aggodalmát fejezi ki amiatt, hogy az adenozin extranodális hatásai végső soron a WC-k buktatóihoz és téves azonosításához vezethetnek.13 az impulzusokkal történő tachycardia jelenlegi AHA-irányelvei megemlítik az adenozin alkalmazását rendszeres széles QRS komplexek esetén, ha az ABERRANCIÁVAL rendelkező SVT-t ritmusként azonosítják. Nem javasolja, sem nem javasolja annak használatát diagnosztikai vizsgálatban.4

    a 2005-ös AHA Tachycardia impulzusos algoritmussal történő több területén a” szakértői konzultációt ” tanácsos vagy fontolóra kell venni. Ha a beteg klinikailag stabilnak minősül, és farmakológiai beavatkozásra van szükség, a rendszeres versus szabálytalan ritmus meghatározására van szükség. Rendszeres ritmusok esetén a VT-t vagy a bizonytalan ritmust az iránymutatások szerint IV amiodaronnal kell kezelni, az elektív szinkronizált kardioverzió előkészítésével (mindaddig, amíg a beteg klinikailag stabil marad). Az aberráns vezetésű SVT-ben szenvedő betegeknél adenozin javasolt. Ha viszont a WCT szabálytalan, a farmakológiai terápia attól függ, hogy az AFIB-t aberranciával (amelyben a diltiazem vagy béta-blokkolók megfelelőek) vagy az AFib-t WPWS-szel (amelyben az amiodaron a választott szer, és az AV csomó blokkoló szereket el kell kerülni). Szerint a 2006-os iránymutatások kezelésére betegek pitvarfibrilláció megjelent a forgalomban, ” … hemodinamikailag stabil betegek pre-gerjesztés I. típusú antiarrhythmiás szerek vagy amiodaron adható intravénásan.”Ezek az iránymutatások továbbá azt állítják, hogy ha a dysrhythmia hemodinamikai kompromisszumot okoz, akkor a korai egyenáramú kardioverziót jelzik.14

    Torsade de pointes egy speciális típusú WC, amelynek során az elektromos tengely” csavarodik ” a vízszintes tengely körül (2.ábra). A polimorf VT egyik formája. A QRS komplexek váltakozó elektromos polaritásának ciklusai az izoelektromos tengely körül fordulnak elő. A Torsade de pointes akkor indítható el, ha a korai kamrai összehúzódás (PVC) A t hullámra esik, vagy kamrai csatlakozók vagy hármasok. Gyakran hosszú-rövid beavatási szekvenciával rendelkezik, és nagyobb valószínűséggel fordulhat elő bradycardia epizódok során.15 összefüggésbe hozták a megnyúlt QT-szindrómával, többszörös elektrolit-rendellenességekkel, számos antiarrhythmiás szerrel (ibutilid, sotalol és például az IA osztályú szerekkel), fenotiazinokkal, TCA-kkel és pentamidinnel.16,17 a kórokozó kivonása és az elektrolit-rendellenességek kijavítása mellett a farmakológiai kezelés IV magnézium-szulfát telítő adaggal történik, amelyet infúzió követ. Az izoproterenol már nem ajánlott a torsade de pointes kezelésére, mivel növeli a szívizom oxigénfogyasztását és a ritmuszavarok valószínűségét. A 90-130 ütés / perc pulzusszámra történő túlhajtás általában sikeres a torsade de pointes megszüntetésében, ha nem reagál a magnéziumra.

    Torsade de pointes (polimorf VT) rögzített 12-ólom EKG. Az alapvonal szó szerint ” a pontok csavarása.”A kezelés intravénás magnéziummal történik, és valószínűleg túlhajtja az ingerlést (a Kép jóvoltából Jeff A. Tabas, MD). Engedély nélkül használják, ACEP.

    meg kell jegyezni, hogy sem a lidokain, sem a prokainamid nem jelenik meg ezekben a frissített 2005 AHA ACLS kezelési algoritmus folyamatdiagramokban. A prokainamid és a sotalol a kísérő szövegben alternatív gyógyszerként jelennek meg a széles körű, szabályos tachikardiák esetében.18

    vegyes WCT

    a WCT-k több további okát is figyelembe kell venni a WCT-ket bizonyító ECG-kkel rendelkező személyek értékelése és kezelése során (2.táblázat). A hemodinamikai stabilitás továbbra is a betegkezelést irányító fő elv. A WC-k ezen további okai jelentősen eltérő kezelési stratégiákkal rendelkeznek, etiológiájuktól függően.

    Table 2

    Miscellaneous causes of WCTs1,19

    Torsade de pointes (Polymorphic VT)

    Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

    Drug overdose (digitalis, TCAs, lithium,20 cocaine,21,22,23 diphenhydramine24)

    Sodium channel blocking agents25

    Hyperkalemia

    Post-resuscitation

    Malingering26 and/or ECG artifact27

    Pacemaker-mediated tachycardias can be investigated using a pacemaker magnet over the pacemaker generator. Mivel a transzvénás pacemaker vezetékeket a jobb kamrába helyezik, a pacemaker által generált QRS komplexek kibővülnek. A pacemaker által közvetített tachycardiák ezért WC-k lesznek. Az adenozin rejtett pitvari aktivitást válthat ki, és különösen biztonságos, mivel a szívritmus-szabályozónak válaszolnia kell, ha hosszabb AV-blokk vagy rövid aszisztol időszak következik be. Az újabb pacemakerek esetében ez a feltétel kevésbé gyakori.A 28figure 3 széles komplex tachycardiát mutat egy pacemakerrel rendelkező betegben, bár nem pacemaker által közvetített.

    az állandó transzvénás pacemaker széles QRS komplexeket eredményez.

    a triciklikus antidepresszáns (TCA) túladagolás WC-t okoz ezeknek a gyógyszereknek a kinidinszerű hatásai miatt. Az IA osztályú nátriumcsatorna-blokkoló aktivitás kiszélesíti a QRS komplexet, a tachycardia pedig az ezen szerek által okozott toxidrom része. A gyanú magas indexének segítenie kell ezt a klinikai forgatókönyvet. A kezelés IV bikarbonáttal, agresszív légúti védelemmel és támogató intézkedésekkel történik. Hasonló tulajdonságokkal rendelkező szerekről számoltak be, hogy a nátriumcsatornákra gyakorolt kinidinszerű hatások miatt WC-ket eredményeznek, különösen toxikus ingesztiók vagy túladagolás esetén.

    súlyos hiperkalémia jelenhet meg a WCT-vel, mint ennek az állapotnak a késői EKG-megnyilvánulása (4.ábra). A gyanú magas indexének meg kell vizsgálnia ezt az etiológiát, különösen a veseelégtelenség beállításában. A kezdeti kezelés magában foglalja IV kalcium stabilizálja a szívizom, IV bikarbonát, IV glükóz és inzulin, és belélegzett albuterol. Egy további terápiás kezelés magában foglalja a nátrium-polisztirol-szulfonát (Kayexalate) gyantát, bár ez a kezelés nem azonnali hatást, és kihívást lehet beadni. A kialakuló hemodialízis az akut hyperkalaemia végleges kezelése WCT-vel, amelyet a lehető leggyorsabban kell elrendezni.

    hyperkalemia krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (k+ 9.1). A beteg pulzusa 108 bpm, a QRS időtartama 134 msec. Vegye figyelembe a kiemelkedő, keskeny csúcsú t hullámokat (esp. V2, V3), amely történelmi tényezőkkel segít azonosítani ezt a diagnózist.

    a súlyos digitalis túladagolás kétirányú VT-t okozhat.29,30,31 ez a WCT általában RBBB mintával rendelkezik, a QRS komplexek váltakoznak a végtagvezetékek jobb és bal tengelyének eltérése között. A váltakozó tengelyek eltérésének ez a különálló mintája a bal hátsó és bal elülső fascicák váltakozó impulzusképződésének köszönhető (5A, b ábra). Ismét a gyanú magas indexének kell segítenie ezt a diagnózist, mivel a súlyos digitalis túladagolásban szenvedő egyéneknek olyan tünetei lehetnek, mint a vizuális változások (különösen a színlátás), a viselkedés megváltozása, a gyomor-bélrendszeri zavarok, valamint a gyógyszerhez való hozzáférés. Ez az állapot nagyobb valószínűséggel fordul elő enyhe kiszáradásban vagy veseelégtelenségben szenvedő idős betegeknél, vagy túladagolást követően. A kezelés magában foglalja a jogsértő szer visszavonását és a szupportív kezelést; a végleges terápia digitálisz-specifikus antitestek alkalmazása.

    kétirányú kamrai tachycardia digitalis toxicitás miatt. Tól től: Piccini J, Zaas A. képek Oslerről: esetek az Osler orvosi szolgálattól a Johns Hopkins Egyetemen. Am J Med 2003 Július;115(1): 70-1. Használt engedélyével.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük