Klebsiella granulomatis (Granuloma inguinale)

mikrobiológia

Calymmataobacterium granulomatis egy intracelluláris szervezet, amely fekélyes szexuális úton terjedő fertőzést okoz, úgynevezett donovanosis vagy granuloma inguinale (1). Van azonban némi vita a kórokozó szervezet osztályozásáról. A C. granulomatis és a Klebsiella fajok közötti kapcsolatot javasolták az antigén keresztreaktivitás néhány évvel ezelőtti bizonyítékán (40). Egy újabb jelentés szoros hasonlóságot mutatott a C. granulomatis és a Klebsiella pneumoniae és a K. rhinoscleromatis között a szerzőkkel, ami arra utal, hogy a kórokozó szervezetet K. granulomatis comb nov (4, 9) kategóriába sorolják át.

Epidemiológia

A C. granulomatis átvitele általában szexuális. A szülés során ritka átvitelről és alkalmi nem szexuális átvitelről számoltak be. A donovanózis fő endemikus területei Indiában, Brazíliában, Dél-Afrikában, Pápua Új-Guineában és az ausztrál őslakosok körében voltak. Az elmúlt húsz évben a donovanózis előfordulása jelentősen csökkent, manapság kevés esetet jelentenek még azokban az országokban is, ahol a prevalencia egyszer magas volt.

A Donovanosis összefüggésbe hozható a HIV-fertőzés fokozott kockázatával. Durbanben, ahol a HIV-fertőzést csak a közelmúltban vezették be, a donovanosisban és HIV-fertőzésben szenvedő férfiak aránya jelentősen nőtt, mivel a léziók időtartama nőtt, ami arra utal, hogy a HIV-t nemi közösülés útján szerezték fekélyek jelenlétében (34).

klinikai tünetek

a Donovanosis általában az ano-genitális régióban fekélyesedéssel kezdődik. A helyi nyirokcsomókra való átterjedést a nyirokcsomók feletti bőr fekélye követi. A fekélyeket a lassú növekedés, a fájdalom hiánya és a morzsolódás jellemzi. A környező bőrből kiemelkedő hipertrófiás elváltozások gyakoriak. Elsődleges orális elváltozásokat írtak le. Nőknél a sérülések a méhnyakot és a felső reproduktív traktust érinthetik. A szövődmények közé tartozik a szövetpusztulás, a hegesedés, a genitális lymphoedema kialakulása, a csontok, a zsigerek és a laphámrák hematogén eloszlása. vissza a lap tetejére

Laboratóriumi Diagnózis

nincs meghatározott protokollok rutin elszigeteltség, valamint antibiotikum érzékenység vizsgálata C. granulomatis, bár lehetséges, hogy a kultúra C. granulomatis az emberi perifériás vér monocyte kultúra, a Hep-2 sejtek külső fertőtlenítés után biopszia példányok megfelelő antibiotikum (10, 23). A Donovanosis diagnózisa elsősorban attól függ, hogy az intracelluláris organizmusok (Donovan testek) jelenlétét nagy mononukleáris sejtekben Gram-negatív intracitoplazmatikus cisztákként mutatják be, amelyek mélyen festődő testekkel vannak feltöltve, amelyek biztonsági tűvel rendelkeznek (33).

a kolorimetriás detektáló rendszert alkalmazó polimeráz láncreakció (PCR) analízis ma már rutin diagnosztikai laboratóriumokban is alkalmazható, és a C. granulomatist tartalmazó genitális fekély multiplex PCR-t fejlesztettek ki (11, 29).

patogenezis

C. a granulomatis egy intracelluláris fertőzés, amelyben a szervezetet Donovan testek formájában látják, amelyek nagy histiocitákon belül vannak elválasztva. Azt javasolták, hogy a C. granulomatis nem képes extracellulárisan növekedni, kapcsolódik a más Klebsiella fajokban található szacharóz transzporter gén (scrA) hiányához. Granulomatózus gyulladásos válasz alakul ki, amely helyi szövetpusztuláshoz és bőrfekélyesedéshez vezet.

vissza a tetejére

érzékenység IN VITRO és in VIVO

csak három dokumentum számol be kemoterápiás szerekkel végzett in vitro kísérletek eredményeiről (6, 12, 39). Chen et al. (12) kimutatták, hogy a sztreptomicin, a penicillin, a klórtetraciklin és a klóramfenikol in vitro additív hatást fejt ki a C. granulomatis ellen, ha kombinációban alkalmazzák (1.táblázat).

számos sikertelen kísérlet történt a Donovanosis állatmodelljének megtalálására. 1931-ben DeMonbreun et al. a makákók szemhéjának sikeres fertőzéséről számoltak be a Donovanosis humán elváltozásaiból vett szövetekkel, de ezek a sérülések spontán megszűntek (15). Eddig nem volt lehetséges a C. granulomatis elleni antibiotikum-aktivitás értékelése egy állatmodellben.

antimikrobiális terápia

C. A granulomatis elsősorban a nagy histiocitákon belül található. A terápia logikus választása tehát egy jó aktivitású antibiotikum Gram-negatív baktériumok ellen, jó lipidoldhatósággal, amely képes magas intracelluláris-extracelluláris koncentráció arány elérésére. Relapszus fordulhat elő, ha a kezelést túl rövid ideig veszik. A donovanózis a jövőben megfelelő fertőzésnek bizonyulhat a liposzóma-kapszulázott antibiotikumok kezelésére.

választott gyógyszer

a 2. táblázat összefoglalja a legfontosabb terápiás vizsgálatok adatait. Egy átfogó bibliográfia a kábítószer-vizsgálatok donovanosis akár 1991 olvasók említett felülvizsgálati papír (44).

A tetraciklin csoport gyógyszereit évek óta széles körben alkalmazzák a donovanosis kezelésében, általában kiváló eredményekkel. Számos közzétett iránymutatás a Donovanosis kezelésére (például az Egészségügyi Világszervezet, a betegség-ellenőrzési központok) javasolja a tetraciklinek első választású terápiaként történő alkalmazását. A tetraciklin-rezisztencia egyedi, jól dokumentált eseteiről számoltak be (35), és a gyógyszer hatástalannak bizonyult a Vietnamban szerződött fertőzésekben (47). Feltételezhető, hogy a tetraciklin különböző formái egyenértékű hatékonysággal rendelkeznek. A doxiciklin általában előnyös az alternatívákkal szemben a könnyű adagolás érdekében (naponta kétszer).

kiváló eredményeket jelentettek a Ko-trimoxazollal kapcsolatban Indiából (26) és Afrikából (28). A Ko-trimoxazollal történő kezelés két kudarcáról számoltak be Dél-Amerikából (38).

a kloramfenikolt széles körben használják a Donovanózis kezelésére Pápua Új-Guineában (30), általában jó eredményekkel. A kloramfenikol Pápua Új-Guinea számos fertőzésére történő alkalmazásával kapcsolatos hosszú tapasztalatok azt mutatják, hogy a hematológiai toxicitás ritka ebben a populációban. Míg a kloramfenikol lehet tekinteni a kezelés a választás a melanéziaiak, aggodalmak potenciális toxicitás korlátozná annak használatát máshol. Dél-Amerikából származó közelmúltbeli munka azt sugallja, hogy a tiamfenikol, a kloramfenikol kongenerátora, amely a napi egyszeri adagolás kényelmét szolgálja, és állítólag nem hordozza a hematológiai toxicitás kockázatát, hasonló hatékonyságú (5).

A ceftriaxon jó eredményeket adhat krónikus relapszusos esetekben, amelyek számos más antibiotikumra nem reagáltak (32). A heti vagy napi azitromicin hasznos aktivitással rendelkezik, ami értékes gyógyszer lehet a rosszul kompatibilis betegek számára (7). Az azitromicinnel kapcsolatos jó eredményekről olyan betegeknél is beszámoltak, akik más terápiában nem részesültek (31). Indiában a norfloxacint alkalmazó kezdeti vizsgálat jó eredményeket mutatott (43).

Az eritromicin és a lincomicin egyaránt jó eredményeket ad a donovanosisban, bár csak néhány vizsgálatot végeztek, és a tapasztalatok korlátozottak. A sztreptomicin évek óta a donovanosis kezelésében alkalmazott fő gyógyszer. Indiában 1971-ig (27) alkalmazták, és újabban tetraciklinnel (28) kombinációban értékelték. A legtöbb klinikus most inkább az antibiotikumokat választja kevesebb toxicitással és nagyobb adagolással. A Gentamicin hasznos aktivitást is mutat, de nem sokat használtak (30).

Az Ampicillin jó eredményeket adott, amikor Amerikai katonákban használták Vietnamban (8), de más kísérletek eredményei rosszak voltak. Johnson 1991-ben (22) számolt be az ampicillin-kezelés sikertelenségéről. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján az ampicillin nem ajánlott elsővonalbeli kezelésként.

kombinációs terápia

csak egy vizsgálatról számoltak be, amely a monoterápiát kombinációs terápiával hasonlította össze a donovanosis kezelésében (28). Ebben a vizsgálatban a sztreptomicint tetraciklinnel Ko-trimoxazollal hasonlították össze, és a két csoportban nem észleltek szignifikáns különbséget az eredményben. Ausztráliából származó, kombinált eritromicint és linomicint alkalmazó terhes nők kezelésében jó eredményekről számoltak be (3). Kevés beteget kezeltek sztreptomicin és penicillin vagy klóramfenikol kombinációjával, valamint klóramfenikollal és tetraciklinnel.

az antibiotikumok hatékonyságát a donovanosis kezelésében nagyrészt kisléptékű, nyílt vizsgálatokban értékelték. Nem számoltak be a terápia randomizált összehasonlításáról, és a sztreptomicin és tetraciklin vizsgálata a fent leírt Ko-trimoxazollal összehasonlítva (28)a nem randomizált összehasonlítások nagyon kis számának egyike. A közzétett kezelési irányelvek inkább a tetraciklin-csoport antibiotikumait részesítik előnyben az alternatívákkal szemben, de nem kínálnak kifejezett okokat e választás elfogadására. A 2. táblázatban közzétett adatok és az ismert mellékhatásprofilok alapján a donovanosis első vonalbeli terápiáinak kell tekinteni a következő antibiotikumokat: azitromicin, eritromicin, fluortartalmú kinolonok, doxiciklin. A jelentett vizsgálatokban alkalmazott dózist a 2. táblázat tartalmazza. Általában a legtöbb antibiotikumot hagyományos dózisban adják. A legtöbb klinikus addig folytatja a terápiát, amíg a sérülések meg nem gyógyulnak, mások pedig a relapszus csökkentésének reményében tovább meghosszabbítják a kezelési időszakot. Egy vagy két hetes kezelés gyakran elegendő a kis korai elváltozásokhoz, de a terápiát 2-3 hónapig folytatni kell a kiterjedt kismedencei fertőzésben szenvedő nők esetében.

különleges helyzetek

disszeminált fertőzés

a hematogén disszeminált terjedés a donovanózis életveszélyes szövődménye. Az 18 korábban közzétett jelentések esettanulmányában és felülvizsgálatában a 19 esetek közül 7 meghalt, beleértve az esetjelentés tárgyát is (37).A gyógyítottak közül ötöt tetraciklinnel, kettőt sztreptomicinnel és egyet klóramfenikollal gyógyítottak.Két szerző számolt be a disszeminált betegség sikeres kezeléséről kombinált sztreptomicinnel és tetraciklinnel (13, 14). Paterson azt sugallja, hogy az azitromicin hatékonysága a betegség más formáiban a legígéretesebb választás a disszeminált fertőzésben szenvedő betegek számára, bár ebben a ritka helyzetben történő alkalmazásáról még nem számoltak be (37). Támogatja a kezdeti napi terápiát egy hétig, majd heti adagolást 4-6 hétig.

terhesség

a Donovanosis hajlamos gyorsan terjedni a terhesség alatt, és csökkent érzékenységet mutat az antibiotikum terápiára. A hematogén disszemináció sok esetben összefüggésbe hozható a szakadással a fertőzött nyaki lézió szállítása során. Cordero olyan beteget írt le, aki jól reagált a sztreptomicinnel és minociklinnel történő kombinált kezelésre (14). Számos első vonalbeli antibiotikum ellenjavallt terhesség alatt. Az eritromicin terhesség alatt biztonságosnak tekinthető, és a terhes nők körében kielégítő eredményekről számoltak be csak eritromicinnel (20) vagy lincomicinnel (3) kombinálva.

Donovanosis HIV-fertőzött betegeknél

a Jardim két, HIV-fertőzésben szenvedő beteget írt le, akik nem reagáltak a ko-trimoxazol, tetraciklin és tiamfenikol kombinációjával végzett kiterjesztett kezelésre (21). Ez arra utal, hogy egyes betegeknél erőteljes kezelésre lehet szükség nagy dózisú, parenterális, kombinációs kezeléssel. Egy nemrégiben készült Dél-afrikai tanulmányban 18 HIV-fertőzött és donovanózisos terhes nő nem különbözött szignifikánsan az eredmény szempontjából a HIV-vel nem rendelkező nőkhöz képest (20).

Alternatív Terápia

Második sor drog tekinthető a beteg nem reagál, vagy intoleráns, az első sort a fent felsorolt gyógyszerek közé tartozik ampicillin, chloramphenicol, thiamphenicol, linkomicin, sztreptomicin, co-trimoxazollal, valamint gentamicin. Az antibiotikumok bevezetése előtt a következő kezeléseket alkalmazták sikeresen a donovanosis kezelésére: intravénás kálium-antimon-tartarát és egyéb háromértékű antimonials, léziók műtéti kivágása, diatermikus fulguráció, helyi podofillin kezelés, ultraibolya sugárzás és sugárterápia (44).

vissza a tetejére

kiegészítő terápia

kiegészítő sebészeti beavatkozásokra van szükség olyan szövődményekkel járó betegeknél, mint a tályog kialakulása, fistulák, szűkületek és elephantiasis (36). A műtét magában hordozza az aktív fertőzések terjesztésének kockázatát, ha antibiotikum fedél nélkül végzik.

Betegek kiterjedt büdös fekélyek előnyös a kiegészítéssel, penicillin, hogy kezelési, valamint a fürdés fekélyek a megoldások híg kálium-permanganát.

A terápia monitorozásának végpontjai

a betegek klinikailag monitorozhatók a fekélyek gyógyulásának és újbóli epithelializációjának megfigyelésével. Ismételje meg kenetet lehet elváltozások nyomon eltűnése Donovan szervek, bár ez ritkán kívül elvégzett összefüggésben a klinikai vizsgálatok. A nyomon követést ideális esetben 18 hónapra kell meghosszabbítani, mivel a gyógyulást követően késői relapszus léphet fel. Hosszú távú esetekben biopsziát kell végezni a rosszindulatú változások kizárására.

megelőzés

mivel a donovanózis szexuális úton terjed, a vezetésnek mindig foglalkoznia kell a partnerkezelés, az egészségügyi oktatás és az egyéb szexuális úton terjedő fertőzések, különösen a donovanózist gyakran kísérő szifilisz szűrésének kérdéseivel. A kitett szexuális partnereket fel kell ajánlani vizsgálatra és kezelésre, ha elváltozásokat találnak. Epidemiológiai kezelést lehet ajánlani tünetmentes kitett egyének, akik aggódnak a fertőzöttség.

ellentmondások, Figyelmeztetések, Megjegyzések

a vita továbbra is folytatódik a kórokozó szervezet legjobb nómenklatúrájáról. Aragao és Vianna eredetileg egy pleomorf baktériumot tenyésztett ki fekélyelváltozásokból, és C. granulomatis-ként azonosította (2), de számos tanulmány utalt a Klebsiella fajhoz való kapcsolódásra. A PCR megjelenése után a 16SRRNA és a phoE gének DNS-szekvenálása kimutatta, hogy a C. granulomatis 99% – nál nagyobb hasonlóságot mutat a Klebsiella pneumoniae és a K. rhinoscleromatis génekkel, és javaslatot terjesztettek elő a kórokozó szervezet k-ként történő átsorolására. granulomatis comb nov (4, 9). Kharsany et al azonban 16S rRNA génszekvencián alapuló C. granulomatis filogenetikai analízist végzett, és megállapította, hogy a törzsek csak 95% – os, illetve 94% – os hasonlóságot mutatnak a Klebsiella és az Enterobacter nemzetséggel (24).

vissza a tetejére

1. Anderson K. a granuloma termesztéseegy olyan mikroorganizmus, amelynek jellemzői A Donovan testek a csirke embriók tojássárgájában. Tudomány 1943;97: 560-1.

2. Aragao HD, Vianna G. Pesquizas sobre o granuloma venereo. Memn Inst Oswaldo Cruz 1913; 5:211-238.

3. Ashdown LR, Kilvert GT. Granuloma inguinale Queensland északi részén. Med J Aust 1979;1:146-148

4. Bastian I, Bowden FJ. A Klebsiella-szerű szekvenciák erősítése donovanosisban szenvedő betegek biopsziás mintáiból. Clinic 1996 23: 1328-30.

5. Belda W, Velho P, Arnone M, romitti R. Donovanosis tiamfenikollal kezelve. Braz Jevgenyij Dis 2007;11: 388-9.

6. Beveridge WI. Az antimon és néhány más bakteriosztatikus anyag hatása a donovania granulomatisra a csibeembrióban izolálva. J Immunol 1946;53: 215-223.

7. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. kísérleti tanulmány azitromicin kezelésére genitális donovanosis. Genitourin Med 1996; 72: 17-19.

8. Breschi LC, Goldman G, Shapiro SR. Granuloma inguinale Vietnamban: sikeres terápia ampicillinnel és lincomicinnel. Journal of the American Venereal Diseases Association 1975;1:118-120.

9. Carter JS, Bowden FJ, Bastian I, Myers GM, Sriprakash KS, Kemp DJ. Filogenetikai bizonyítékok a Calymmatobacterium granulomatis Klebsiella granulomatis fésű szerinti átsorolására. November. Int J Szisztematikus Bakteriol 1999; 49:1695-1700.

10. Carter J, Hutton S, Sriprakash KS, Kemp DJ, Lum G, Savage J, Bowden FJ. A Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis) kórokozójának kultúrája a HEp – 2 sejtekben. J Klin 1997;35:2915-7.

11. Carter J, Kemp DJ. Kolorimetriás detektáló rendszer a Calymmatobacterium granulomatis számára. Se Trans Inf 2000;76:134-6.

12. Chen CH, Dienst RB, Greenblatt RB. Antibiotikumok kontra Donovania granulomatis. Am J Sziszifuszi Véner Disz 1951;35: 383-392.

13. Cliff S, Wilson a, Wansborough-Jones M, Ash S. disszeminált granuloma inguinale másodlagos nyaki fertőzés. 1998; 36:129-30.

14. Cordero FA. Granuloma venereo. Su manifestacion clinica en genitales y otras partes del organismo. Med Cutan Ibero Lat Amer 1975;3: 125-32.

15. DeMonbreun WA, Goodpasture mi. A majmok Donovan organizmusokkal való fertőzése a granuloma inguinale emberi elváltozásaiból származó szövetek injekciójával. Am J Trop Med 1931;11: 311-323.

16. Greenblatt RB, Barfield WE, Dienst RB, West RM. Terramicin granuloma kezelésébenguinale. J Vener Dis Info 1951; 32: 113-15.

17. Greenblatt RB, Kupperman HS, Dienst RB. Streptomycin a granuloma terápiájában inguinale. Proc Soc Exp Biol Med 1947; 56: 1-6.

18. Greenblatt RB, Wammock VS, Dienst RB, West RM. Chloromycetin a granuloma terápiájában inguinale. Am J Obstet Gynecol 1950; 59: 1129-1133.

19. Harb FW, Simpson WG, Wood CE. A kloromicetin intramuszkuláris injekciói granuloma inguinale kezelésében. J Vener Dis Info 1951; 32: 177-181.

20. Hoosen AA, Mphatsoe M, Kharsany AB, Moodley J, Bassa A, Bramdev A. Granuloma inguinale terhesség és HIV-fertőzés összefüggésében. Int J Gynaecol Obstet 1996;53:133-8.

21. Jardim ML, Barros ER, Silveira M. Donovanose em pacientes portadores de AIDS. Relato de dois casos. Anais Brasileiros de Dermatologia e Sifilografia 1990;65:175-7.

22. Johnson SH, Cherubin C. Ügyjelentés. Fertőző Betegségek Hírlevél 1991;10: 14-15.

23. Kharsany AB, Hoosen AA, Kiepiela P, Naicker T, Sturm AW. A calymmatobacterium granulomatis kultúrája. Clinic Dis. 1996;22:391.

24. Kharsany AB, Hoosen AA, Kiepiela P, Kirby R, Sturm AW. A Calymmatobacterium granulomatis filogenetikai analízise 16S rRNS génszekvenciákon alapul. J. M. Mikrobiol. 1999;48:841-7.

25. Kupperman HS, Greenblatt RB, Dienst RB. Streptomycin a granuloma terápiájában inguinale. JAMA 1948:136: 84-89.

26. Lal S, Garg BR. További bizonyíték a ko-trimoxazol hatékonyságára a granuloma venereum-ban. British Journal of nemi betegségek 1980;56: 412-413.

27. Lal S. folytatta a sztreptomicin hatékonyságát granuloma inguinale kezelésében. British Journal of nemi betegségek 1971; 47: 454-455.

28. Latif AS, Mason PR, Paraiwa E. a Donovanosis kezelése (granuloma inguinale). Szex Transm Dis 1988;15: 27-29.

29. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. A herpes simplex vírusok, a Haemophilus ducreyi, a Treponema pallidum és a calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis genitális fekélyekből történő kimutatása és megkülönböztetése. Clinic 2006; 42:1431-8.

30. Maddocks I, Anders EM, Dennis E. Donovanosis Pápua Új-Guineában. British Journal of nemi betegségek 1976; 52: 190-196.

31. Mein J, Bastian I, Guthridge S, Farmer B, Bowden F. Donovanosis: következményei súlyos betegség és sikeres azitromicin kezelés. Int J STD AIDS 1996; 7: 448-51.

32. Merianos A, Gilles M, Chuah J. Ceftriaxone a krónikus donovanosis kezelésében Közép-Ausztráliában. Genitourin Med 1994; 70: 84-9.

33. O ‘ Farrell N, Hoosen AA, Coetzee K, van den Ende J. a granuloma ingunale (donovanosis) diagnózisának gyors festési technikája. Genitourin Med 1990;66: 200-201.

34.O ‘ Farrell N, Windsor I, Becker P. A HIV-1 kockázati tényezői Heteroszexuális résztvevőkben egy szexuális úton terjedő betegségek Klinikáján Durbanben. S Afr Med J 1991; 80: 17-20.

35. Pariser RJ. Tetraciklin-rezisztens granuloma inguinale. Arch Dermatol 1977;113:988.

36. Parkash S, Radhakrishna K. problémás fekélyes elváltozások szexuális úton terjedő betegségekben: sebészeti kezelés. Szex Transm Dis 1986;13: 127-133.

37. Paterson DL. Disszeminált donovanózis (granuloma inguinale), amely gerincvelő-kompressziót okoz: esetjelentés és a csontot érintő donovanózis felülvizsgálata. Clinic 1998;26: 379-83.

38. Pradinaud R, Grosshans E, Basset A, Bertin C. 24 esetben a donovanosis Francia Guyana Bull Soc Pathol exot Filiales 1981; 74:30-36.

39. Rake G., Dunham W. Fertőtlenítő, kemoterápiás és antibiotikus szerek hatása a granuloma inguinale szervezetére. American Journal of szifilisz 1947; 31:610-617.

40. Gereblye G. a Donovania granulomatis(Anderson) antigén kapcsolatai és ennek a szervezetnek a jelentősége a granuloma inguinale-ban. M. J. 1948;32:150-158.

41. Rajam RV, Rangiah PN. További megfigyelések a sztreptomicin terápiáról a nemi granulomában. Indiai J nemi betegségek és bőrgyógyászat 1952;18: 1-8.

42. Rajam RV, Rangiah PN, Sowmini CN, Krishnamoorthy N. Tetraciklén (Achromycin) a nemi betegségekben. A Fertőtlenítő 1956; 53: 9-19.

43. Ramanan C, Sarma PS, Ghorpade A, Das M. a Donovanosis kezelése norfloxacinnal. Int J Dermatol 1990;29: 298-299.

44. Richens J. a Donovanosis diagnózisa és kezelése (granuloma inguinale). Genitourin Med 1991;32: 441-452.

45. Robinson HM Jr, Cohen mm. granuloma inguinale kezelése eritromicinnel. J Invest Dermatol;1953;20: 407-409.

46. Rosen T, Tschen JA, Ramsdell W, Moore J, Markham B. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984;11: 433-437.

47. Shapiro SR, Breschi LC. Nemi betegség Vietnamban: klinikai tapasztalat egy nagy katonai kórházban. Milit Med 1974;139: 374-9.

48. Velasco JE, Miller ae, Zaias N. minociklin a nemi betegségek kezelésében. JAMA 1972;220:1323-1325.

vissza a tetejére

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük