Nouvelles Lignes Directrices pour le traitement de la polyarthrite Rhumatoïde Prévues

La polyarthrite rhumatoïde (PR), le type d’arthrite inflammatoire le plus courant, touche plus d’un million d’Américains — environ les trois quarts d’entre eux des femmes. Les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde (PR) comprennent une sensibilité articulaire, un gonflement et une douleur. La maladie est progressive et peut être débilitante, c’est pourquoi les experts sont toujours à la recherche des meilleurs schémas thérapeutiques.

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Maintenant, après qu’un panel de plusieurs dizaines d’experts et de défenseurs des patients a examiné de manière exhaustive les dernières recherches, l’American College of Rheumatology (ACR) a élaboré de nouvelles lignes directrices pour le traitement médical de la PR. Les lignes directrices ont été publiées aux médecins le 9 novembre 2020, lors de l’assemblée annuelle du groupe, ACR Convergence.

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Première mise à jour des directives de traitement de la PR depuis 5 ans

Les recommandations mettent à jour les directives précédentes de 2015, poursuivant la pratique de l’ACR consistant à réévaluer et à réorganiser ses directives tous les cinq ans, selon Liana Fraenkel, MD, MPH, professeure auxiliaire de médecine à la Yale University School of Medicine à New Haven, Connecticut, et chercheuse principale de la mise à jour.

Pourtant, comme elle l’a noté lors de la conférence de presse tenue lundi matin pour annoncer la publication, ces lignes directrices sont considérées comme des recommandations provisoires et non définitives. Après plus de commentaires d’autres médecins, il est possible que certains puissent changer.

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Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a considérablement progressé ces dernières années

Les traitements de la PR ont plusieurs objectifs différents, selon l’ACR: réduire les symptômes, y compris la douleur; prévenir les lésions articulaires; améliorer la fonction et la qualité de vie du patient; et réduire les complications de la maladie.

Le traitement principal de la PR a longtemps été centré sur des antirhumatismaux de synthèse modifiant les maladies, connus sous le nom d’ARMM. Cela inclut les médicaments plus anciens comme le méthotrexate et la sulfasalazine, ainsi que les produits biologiques plus récents et les inhibiteurs de JAK.

Tous ces médicaments, ainsi que des tests de qualité et d’autres outils de gestion, ont transformé le traitement de la PR, a déclaré Don Thomas, MD, rhumatologue certifié à Greenbelt, Maryland, lors de la conférence de presse. Alors qu’il y a des années, beaucoup de ses patients atteints de PR étaient débilités et en fauteuil roulant, aujourd’hui, la plupart sont en rémission ou présentent de faibles niveaux de maladie.

Méthotrexate: Le médicament antirétroviral éprouvé Demeure un Pilier

Les lignes directrices soulignent que le méthotrexate devrait rester la pierre angulaire du traitement de la PR. Au lieu de passer rapidement d’un patient à un autre ARMM si le médicament n’est pas suffisant, les médecins devraient s’efforcer de trouver un schéma thérapeutique au méthotrexate qui fonctionne (ce qui peut inclure le couplage du méthotrexate avec d’autres ARMM).

Un article paru dans le numéro de mars 2017 de la revue Open Access Rheumatology, par exemple, propose une gamme d’options que les médecins devraient essayer. Ils peuvent continuer à augmenter les doses de méthotrexate par voie orale, ce qui, selon le document, « ne semble pas compromettre la sécurité ou la tolérabilité. »Si même cela s’avère insuffisant, le médicament peut être injecté. Le méthotrexate est également efficace lorsqu’il est combiné avec d’autres ARMM, note le document.

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L’utilisation de stéroïdes pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde Doit être minimisée

Un changement important par rapport aux directives antérieures est l’accent mis sur le fait que les glucocorticoïdes, ou stéroïdes, doivent être prescrits aussi rarement que possible.

Les stéroïdes sont souvent utilisés comme thérapie de pont lorsqu’un patient est diagnostiqué pour la première fois, avant que son ARMM n’ait le temps de travailler. Mais les stéroïdes présentent de nombreux risques, notamment une infection, un gain de poids, des fractures osseuses et l’ostéoporose. En raison de ces effets secondaires graves, la directive recommande aux médecins de réduire leur utilisation.

Les glucocorticoïdes sont parfois nécessaires, a noté le Dr Fraenkel lors de la conférence de presse. « Mais la valeur par défaut ne devrait pas être la prednisone. Les médecins devraient essayer d’éloigner l’aiguille de l’utilisation de prednisone aussi souvent que nous. »

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Il n’y a pas de dose de stéroïdes sans danger

Le problème est que la recherche continue de montrer que des effets secondaires graves peuvent survenir même avec de faibles quantités de médicament, explique John Davis III, MD, rhumatologue à la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota, qui n’a pas participé à la rédaction des directives. « Il n’y a pas de dose de stéroïdes sans danger”, dit-il.

« Les avantages des stéroïdes sont qu’ils fonctionnent rapidement et que les gens se sentent mieux avec eux”, note Lynn Ludmer, MD, rhumatologue à l’hôpital Mercy de Baltimore, qui n’a pas non plus participé à l’élaboration des directives. Mais c’est aussi leur chute: les patients se sentent si bien qu’ils peuvent avoir du mal à se résorber.

Au lieu de prescrire des stéroïdes oraux, la Dre Ludmer administre une injection intramusculaire ou interarticulaire dans son cabinet pour les patients qui ont temporairement besoin de ce médicament. Au moment où les stéroïdes injectés quittent le corps des semaines plus tard, d’autres médicaments fonctionnent généralement.

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La thérapie par étapes n’est Pas Toujours la Meilleure Approche pour des soins de PR réussis

Dans les lignes directrices de 2015, les médecins ont été invités à passer à la trithérapie — une combinaison de méthotrexate, de sulfasalazine et d’hydroxychloroquine — avant de commencer un produit biologique chez les patients dont la maladie n’était pas contrôlée. Les nouvelles lignes directrices inversent cela, recommandant aux rhumatologues d’ajouter un DMARD synthétique biologique ou ciblé au lieu de passer à la trithérapie.

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Le Passage de la thérapie par étapes est en réponse aux Patients et aux Défenseurs des patients

Cette recommandation a été motivée par les patients, a déclaré Fraenkel lors de la conférence de presse. Les patients qui souffrent veulent aller de l’avant avec un produit biologique afin qu’ils puissent rapidement se sentir mieux. ”Ce que les médecins considèrent comme un court laps de temps, les patients ne le font pas », a-t-elle déclaré.

Le Dr Thomas note que les patients n’aiment pas non plus le régime intense des médicaments (trois médicaments distincts, pris plus d’une fois par jour) et aussi les nombreux tests, des laboratoires sanguins aux examens de la vue, qu’ils doivent régulièrement entreprendre en trithérapie. En tant que clinicien, « Je suis tellement reconnaissant pour cette recommandation”, a-t-il déclaré lors de la conférence de presse.

Dans certains cas, les compagnies d’assurance exigent que les patients tentent d’échouer la trithérapie avant de passer à un produit biologique. Ludmer est convaincu que les différents patients ont des besoins différents et que les médecins connaissent mieux chaque patient.  » Les assureurs ne permettent pas toujours d’individualiser un traitement. Le coût est un facteur, mais la décision de choisir les médicaments les mieux adaptés aux patients devrait être fondée sur les données et non sur l’assurance ”, dit-elle.

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