Nouvelle prise en charge endoscopique des bandes gastriques réglables par laparoscopie en érosion: Une série de cas

Résumé

Les complications des bandes gastriques réglables par laparoscopie comprennent la migration et le glissement de la bande, la dilatation de la poche gastrique proximale, des symptômes gênants de reflux gastro-œsophagien et l’érosion de l’estomac. Ce dernier survient dans 0,6 à 12,7% des cas et nécessite le retrait de la bande. Plusieurs techniques chirurgicales ouvertes et laparoscopiques ont été décrites pour l’extraction de bandes, tandis que des techniques entièrement endoscopiques ont émergé et se sont révélées sûres. Trois cas d’érosion des bandes gastriques traitées en un seul centre avec retrait entièrement endoscopique de la bande sont analysés dans cette étude. Une nouvelle utilisation du duodénoscope et des instruments et accessoires de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est décrite, afin d’effectuer une division endoscopique de la bande plastique et une rétraction par la bouche. Les trois cas ont été traités avec succès en utilisant cette nouvelle technique. L’érosion de la paroi gastrique de la bande présente des symptômes non spécifiques et divers facteurs prédisposants. L’enlèvement de la matière étrangère est nécessaire. Les procédures endoscopiques sont efficaces dans 77 à 92% des cas, évitant l’anesthésie générale avec une faible morbidité chirurgicale. En conséquence, les patients sont libérés tôt, se résolvant plus rapidement à un régime alimentaire normal.

1. Introduction

La bande gastrique réglable par laparoscopie (LAGB) est une procédure bariatrique restrictive courante. Il présente des avantages bien reconnus comme la facilité d’insertion, l’efficacité réglable et la réversibilité. D’autre part la migration et le glissement de la bande, la dilatation de la poche gastrique proximale, les symptômes de reflux gastro-œsophagien et l’érosion de l’estomac au site de la bande sont des complications constituant une morbidité importante de LAGB. Ce dernier peut provoquer une dysphagie, des symptômes de reflux sévères, des complications infectieuses et une perforation de l’estomac, nécessitant le retrait de la bande.

Dans les cas où une grande partie de la bande s’est érodée et a migré dans la lumière de l’estomac, une approche endoscopique pour retirer la bande est utilisée, évitant la chirurgie laparoscopique ou ouverte. Une petite série de cas d’une expérience de centre unique est examinée ici, décrivant la technique endoscopique utilisant un équipement endoscopique conventionnel à faible coût.

2. Série de boîtiers

2.1. Cas 1

Une femme de 47 ans a subi un LAGB en 2005 avec un IMC de 41 et après une perte de poids significative, la bande a été complètement dégonflée en 2010, mais maintenue in situ. Le patient a développé de graves symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) un an plus tard et a été traité avec de l’oméprazole 20 mg deux fois par jour. La patiente a refusé l’endoscopie gastro-intestinale supérieure jusqu’à ce qu’elle développe une dysphagie et des signes d’infection du site portuaire au cours des derniers mois. Lors d’une endoscopie, on lui a diagnostiqué une bande migrée qui s’est érodée dans son estomac sur plus de 50 % de sa circonférence (figure 1). Cette découverte a été confirmée par tomodensitométrie (TDM) excluant toute autre pathologie.

Figure 1
Vue endoscopique sur la rétroflexion de la bande d’érosion avec mécanisme de verrouillage.

L’enlèvement endoscopique de la bande a été décidé et effectué à l’aide d’un fil JAG conventionnel (Boston Scientific Corporation) et de la poignée de lithotripteur mécanique d’urgence (Olympus).

2.2. Technique

Tout d’abord, l’orifice de la bande a été retiré sous anesthésie locale avec le patient en décubitus dorsal. Ensuite, le patient a été placé en position de décubitus gauche classique de l’œsophagogastroduodénoscopie (EGD) et une sédation au propofol a été administrée. L’EGD a été réalisée à l’aide du duodénoscope qui a confirmé l’érosion de la bande gastrique migrée. Un fil JAG a été avancé à travers l’endoscope et a passé autour de la bande saillante de la lumière. Pour compléter la manœuvre ci-dessus, un sphinctérotome a été utilisé pour atteindre la cheville raide nécessaire pour placer le fil autour de la matière étrangère. Les auteurs estiment que cette dernière manœuvre endoscopique est facilement réalisable en utilisant le duodénoscope à vision latérale au lieu du gastroscope à vision vers l’avant. Les deux extrémités du fil JAG ont été placées à travers les parties du lithotripteur biliaire mécanique (tube métallique étroit et garrot) et l’endoscope a été placé une fois de plus en position en vérifiant le mécanisme du fil de coupe, en s’assurant qu’aucune muqueuse n’est piégée dans la boucle du fil JAG. Sous vision endoscopique directe, la bande était divisée facilement car le fil JAG était pressé et fonctionnait comme un dispositif de coupe. Ensuite, le système de lithotripteur et le fil ont été retirés et un piège à polypectomie a été utilisé pour saisir l’extrémité de la bande divisée la plus proche du mécanisme de verrouillage de la bande et tiré pour amener dans la lumière de l’estomac toute la circonférence de la bande. Enfin, avec la bande saisie avec la caisse claire et avec une traction prudente, les corps étrangers érodants ont été extraits par la bouche (Figure 2). Une endoscopie finale a confirmé qu’il n’y avait pas de saignement dû à une lésion de la muqueuse ou à un défaut gastrique visible.

Figure 2
Bande gastrique réglable après le retrait.

Le patient a commencé à recevoir des liquides clairs deux heures plus tard et a reçu son congé le premier jour postopératoire. Ses symptômes de dysphagie ont complètement disparu et ses symptômes de reflux se sont considérablement améliorés.

2.3. Cas 2

Une femme de 56 ans atteinte de LAGB six ans plus tôt a fait l’objet d’une enquête pour malaise épigastrique. Sur EGD, il a été démontré que la bande gastrique s’est érodée dans la lumière gastrique (Figure 3). La bande était complètement dégonflée et le patient devait subir une endoscopie thérapeutique et un retrait de la bande gastrique. En utilisant la technique décrite ci-dessus, la bande d’érosion a été extraite avec succès. Le patient a eu un parcours sans incident et a été libéré le premier jour postopératoire. Ses symptômes ont également disparu; cependant, la patiente a repris du poids et a été dirigée vers un chirurgien bariatrique pour une consultation ultérieure.

Figure 3
Vue endoscopique du fil JAG passé autour de la bande d’érosion.
2.4. Cas 3

Une femme de 21 ans a été admise à l’hôpital avec des vomissements postprandiaux et des douleurs épigastriques. Elle a subi un LAGB il y a trois ans avec un IMC de 43 et à l’époque, elle a perdu 30% de son excès de poids corporel. Lors de son admission, le groupe était complètement dégonflé; cependant, ses symptômes persistaient. Sur la radiographie abdominale, la cheville phi de la bande était de 0 ’ et a migré proximalement. L’EGD a été réalisée et a montré une érosion de la bande gastrique dans environ 30% de sa taille (Figure 4). Le lendemain, le patient a subi une ablation endoscopique réussie de la bande gastrique érodée, en utilisant la technique décrite ci-dessus.

Figure 4
Vue endoscopique de la bande d’érosion avec mécanisme de verrouillage.

Après un test d’hirondelle hydrosoluble normal le jour postopératoire 1, son régime alimentaire a été avancé et libéré le deuxième jour postopératoire. Le test d’hirondelle soluble dans l’eau a été effectué parce que le patient se plaignait de douleurs épigastriques et d’inconfort, sans être une exigence absolue pour l’accumulation de régime.

3. Discussion

LAGB est une procédure bariatrique populaire permettant une perte de poids significative avec un faible taux de morbidité. L’érosion de la bande dans la lumière gastrique est une complication à long terme bien décrite dans plusieurs études survenant chez 0,6 à 12,7%. Les symptômes des patients ne sont pas spécifiques comme une gêne ou une douleur épigastrique, une exacerbation des symptômes de type reflux, une dysphagie et une infection du site portuaire.

Il est suggéré que les lésions peropératoires involontaires de la paroi gastrique, le remplissage excessif de la bande et l’inexpérience du chirurgien sont les principaux facteurs contribuant à l’apparition de cette complication grave. Les volumes de remplissage de 10 à 12 ml sont considérés comme élevés et, lorsqu’ils sont utilisés pendant une longue durée, prédisposent à l’érosion de l’estomac. Dans cette série de cas, toutes les bandes gastriques étaient du type à bande abdominale réglable de 9,75 cm. Il est indiqué que la nécessité d’un remplissage excessif de la bande pourrait être une indication de l’érosion de la bande, tandis que la bande de recouvrement d’avant-garde et la révision de la chirurgie bariatrique avec l’utilisation de bandes gastriques ont des taux plus élevés de complications érosives. Fait intéressant, l’infection du site portuaire comme dans le premier cas présenté ici est considérée comme un signe précoce d’érosion gastrique.

Malgré l’accord selon lequel cette complication devrait être traitée par l’ablation de la bande gastrique, il n’y a pas de consensus quant à la meilleure approche pour éliminer les corps étrangers érodés. L’ablation laparoscopique est l’option la plus utilisée, dans laquelle la gastrotomie antérieure et l’ablation de la bande sont effectuées; cependant, des techniques endoscopiques ont émergé et se sont révélées très efficaces pour éviter l’anesthésie générale et les risques opératoires. Dans une grande série, Neto et al. rapport d’une ablation endoscopique réussie à 85% avec une morbidité de 5,8%, et une autre étude intéressante rapporte une extraction réussie à 92% avec une endoscopie uniquement. Les deux études soulignent la faible morbidité constituant principalement un pneumopéritoine, qui s’est résolu sans intervention, et des saignements dus à une lésion de la muqueuse gastrique. Il est suggéré que lorsque 50% de la circonférence de la bande est visible endoscopiquement dans la lumière gastrique avec le mécanisme de verrouillage, l’élimination endoscopique est possible. Sinon, les options chirurgicales et endoscopiques laparoscopiques ou hybrides sont plus sûres. Si le mécanisme de verrouillage ne s’est pas érodé dans l’estomac, le tirer par endoscopie peut provoquer une lésion de la paroi gastrique, car il s’agit de la partie la plus épaisse de la bande.

La technique endoscopique décrite ci-dessus diffère principalement en ce que le duodénoscope est utilisé pour la vue endoscopique de la bande d’érosion. Il offre une plus grande portée de la cheville et des options de manœuvre dans les efforts de l’endoscopiste pour placer le fil de coupe autour de la bande. Sans aucun coût supplémentaire, un équipement de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique classique (ERCP), et plus en détail, un sphinctérotome conventionnel, un fil JAG et avec l’utilisation hors étiquette du lithotripteur mécanique biliaire, la bande peut être coupée avec succès. Enfin, pour la rétraction, un piège à polypectomie ou un stent grasper est le quatrième instrument endoscopique requis pour terminer la procédure.

Pour la procédure endoscopique classique, après le retrait de l’orifice de bande sous anesthésie locale, le gastroscope de vision vers l’avant est utilisé. Le coupe-bande gastrique est utilisé et un fil d’acier inoxydable est avancé à travers le canal de travail du gastroscope dans l’estomac et au-delà du pylore, pour être plus facile à récupérer plus tard. Le gastroscope est entièrement récupéré, tandis que le fil est laissé in situ. L’endoscope est introduit une fois de plus et l’endoscopiste essaie soit de manipuler le fil et de le placer autour de la bande d’érosion, ce qui peut être une manœuvre très difficile à réaliser, soit de passer l’endoscope lui-même entre la bande et la paroi de l’estomac, afin de récupérer le fil et tout en ramenant l’endoscope dans l’œsophage en faisant boucler le fil de coupe autour de la bande d’érosion. Cette dernière manœuvre peut également être une tâche endoscopique lourde. Dans la technique décrite ci-dessus avec le duodénoscope, la manipulation du fil devient plus facile à travers le sphinctérotome, qui est déjà à moitié bouclé. Les deux extrémités du fil sont placées dans un tube métallique externe et à travers le garrot du coupe-bande gastrique. Le reste de la procédure est similaire à celle décrite ci-dessus.

En conclusion, l’élimination endoscopique des bandes gastriques érodantes est une option efficace pour gérer cette complication gênante. Il permet d’éviter la morbidité postopératoire et d’obtenir une sortie précoce des patients, avec l’avantage supplémentaire d’un coût minimal.

Conflits d’intérêts

Tous les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.

Contributions des auteurs

Dionysios Dellaportas a rédigé le manuscrit, Constantinos Nastos et Theodosios Theodosopoulos ont analysé les données et examiné la littérature actuelle sur le sujet, George Fragulidis et Andreas Polydorou ont conçu et révisé de manière critique le manuscrit, et Antonios Vezakis a conçu l’étude et approuvé la version finale de ce manuscrit.

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