Uusi endoskooppinen hoito rapautuvan laparoskooppisen säädettävän Mahanauhan hoidossa: Tapaussarja

Abstrakti

laparoskooppisen säädettävän mahanauhan komplikaatioita ovat mm.kaistan siirtyminen ja lipsuminen, proksimaalisen mahapussin laajeneminen, hankalat gastroesofageaaliset refluksioireet ja mahan eroosio. Jälkimmäistä esiintyy 0,6-12,7%: ssa tapauksista ja se edellyttää kaistan poistamista. Useita avoimia ja laparoskooppisia kirurgisia tekniikoita on kuvattu kaistan poistoon, kun taas täysin endoskooppiset tekniikat ovat syntyneet ja osoittautuneet turvallisiksi. Tässä tutkimuksessa analysoidaan kolme tapausta, joissa vatsanauhat ovat syöpyneet yhdessä keskuksessa, jossa kaistale on poistettu kokonaan endoskooppisesti. Duodenoskoopin ja endoskooppisen retrogradisen kolangiopancreatografian välineiden ja tarvikkeiden Uusi käyttö on kuvattu, jotta voidaan suorittaa endoskooppinen jako muovinauhan ja vetäytyminen suun kautta. Kaikki kolme tapausta hoidettiin onnistuneesti käyttämällä tätä uutta tekniikkaa. Mahalaukun seinämän eroosiolla kaistasta on epäspesifisiä oireita ja erilaisia altistavia tekijöitä. Vierasaines on poistettava. Endoskooppiset toimenpiteet ovat tehokkaita 77-92 prosentissa tapauksista, jolloin vältetään yleisanestesia, johon liittyy alhainen kirurginen sairastuvuus. Tämän seurauksena potilaat vapautetaan varhaisessa vaiheessa ratkaista nopeammin normaaliin ruokavalioon.

1. Johdanto

laparoskooppinen säädettävä mahalaukun kavennus (Lagb) on yleinen rajoittava bariatrinen toimenpide . Se on hyvin tunnustettu etuja helppous lisääminen, säädettävä tehokkuus ja palautuvuus. Toisaalta kaistaleen siirtyminen ja liukkaus, proksimaalisen vatsapussin laajeneminen, gastroesofageaaliset refluksioireet ja mahalaukun eroosio kaistaleen kohdalla ovat komplikaatioita, jotka muodostavat merkittävän lagb: n sairastuvuuden . Jälkimmäinen voi aiheuttaa nielemishäiriöitä, vakavia refluksioireita, infektiivisiä komplikaatioita ja mahalaukun perforaatiota, mikä edellyttää bändin poistamista .

tapauksissa, joissa suuri osa kaistasta on heikentynyt ja siirtynyt mahalaukun lumeniin, käytetään endoskooppista menetelmää nauhan poistamiseksi, jolloin vältetään laparoskooppinen tai avoin leikkaus . Pieni tapaus sarja yhden keskuksen kokemus tarkastellaan tässä, kuvataan endoskooppisen tekniikkaa käyttäen tavanomaisia edullisia endoskooppisia laitteita.

2. Tapaussarja

2.1. Tapaus 1

47-vuotiaalle naiselle tehtiin LAGB vuonna 2005, painoindeksi oli 41, ja merkittävän painonpudotuksen jälkeen bändi deflatoitiin täysin vuonna 2010, mutta pidettiin kuitenkin In situ. Potilaalle kehittyi vakavia refluksitaudin (GERD) oireita vuotta myöhemmin, ja häntä hoidettiin omepratsolilla 20 mg kahdesti vuorokaudessa. Potilas kieltäytyi maha-suolikanavan yläosan tähystyksestä, kunnes hänelle kehittyi nielemishäiriö ja merkkejä porttipaikan infektiosta viime kuukausien aikana. Tähystyksessä hänellä todettiin vajoama, joka on syöpynyt hänen vatsaansa yli 50%: ssa sen ympärysmitasta (Kuva 1). Tämä havainto vahvistettiin tietokonetomografiakuvauksessa (TT), joka ei sisältänyt mitään muuta patologiaa.

Kuva 1
endoskooppinen näkymä heikentävän kaistan jälkiasennukseen lukitusmekanismilla.

endoskooppinen kaistan poisto päätettiin ja se suoritettiin käyttäen tavanomaista JAG-johtoa (Boston Scientific Corporation) ja mekaanista hätälitotraktorikahvaa (Olympus).

2, 2. Tekniikka

ensiksi kaistaportti poistettiin paikallispuudutuksessa potilaan ollessa makuuasennossa. Seuraavaksi potilas rullattiin klassinen esophagogastroduodenoscopy (EGD) vasen dekubitus asentoon ja propofol sedaatio annettiin. EGD suoritettiin käyttäen duodenoskooppi, joka vahvisti syövyttävän siirtyneen mahalaukun. Endoskoopin läpi eteni JAGUAARILANKA, joka kulki lumenia työntävän nauhan ympäri. Loppuun edellä liikkumavaraa sphincterotome käytettiin saavuttamaan jyrkkä nilkka tarvitaan saattamista Lanka noin vierasta materiaalia. Tekijöiden näkemys on, että jälkimmäinen endoskooppinen liikkumavara on helposti toteutettavissa käyttämällä sivusuuntaista duodenoskooppia eteenpäin katsovan gastroskoopin sijaan. Molemmat jag-langan päät sijoitettiin mekaanisten sapen litotripterin osien (kapea metalliputki ja kiristysside) läpi ja endoskooppi asetettiin jälleen asentoon, jossa tarkastettiin leikkauslankamekanismi varmistaen, ettei limakalvo jää jag-lankasilmukkaan. Suoran tähystysnäön alla nauha jakaantui helposti, kun JAGUAARILANKAA puristettiin ja se toimi leikkuuvälineenä. Sen jälkeen lithotripterijärjestelmä ja lanka vedettiin pois ja polypectomy snare käytettiin tarttua jaettu bändi Pää lähimpänä lukitus bändi mekanismi ja vedetään ympäri, jotta voidaan tuoda vatsaan lumen koko bändi ympärysmitta. Lopuksi, kun bändi tarttui virvelillä ja huolellisella vedolla, syövyttävää vierasta materiaalia purettiin suun kautta (kuva 2). Lopullisessa tähystyksessä varmistui, ettei limakalvovauriosta johtunut verenvuotoa tai näkyvää mahavikaa.

kuva 2
säädettävissä oleva mahanauha poiston jälkeen.

potilaan nestehoito aloitettiin kaksi tuntia myöhemmin ja hänet kotiutettiin ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Dysfagia-oireet hävisivät ja refluksioireet paranivat.

2, 3. Tapaus 2

56-vuotiaalta naiselta, jolla oli LAGB kuusi vuotta aiemmin, tutkittiin epigastrista epämukavuutta. EGD – hoidon yhteydessä osoitettiin, että mahanauha on heikentynyt mahalaukun lumeniin (kuva 3). Bändi oli täysin deflatoitu ja potilas oli määrä terapeuttinen tähystys ja mahalaukun nauha poisto. Edellä kuvatulla tekniikalla mureneva kaista purettiin onnistuneesti. Potilaalle ei tapahtunut mitään, ja hänet kotiutettiin ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Hänenkin oireensa hävisivät; potilas kuitenkin lihoi uudelleen,ja hänet ohjattiin bariatrisen kirurgin vastaanotolle.

kuva 3
endoskooppinen näkymä jag-langasta, joka kulki rapautuvan kaistan ympäri.
2, 4. Tapaus 3

sairaalaan tuotiin 21-vuotias nainen, jolla oli aterianjälkeistä oksentelua ja epigastrista kipua. Hänelle on tehty LAGB kolme vuotta sitten painoindeksi 43 ja tuolloin hän on laihtunut 30 prosenttia liikapainostaan. Päästyään sisään yhtye oli täysin deflatoitunut,mutta hänen oireensa jatkuivat. Vatsaröntgenissä yhtyeen Phi-nilkka oli 0′ ja vajosi proksimaalisesti. EGD tehtiin, ja noin 30%: lla sen vyötäröstä havaittiin mahanauhan eroosiota (Kuva 4). Seuraavana päivänä potilaalta poistettiin onnistuneesti endoskooppisesti syövyttävä mahanauha edellä kuvatulla menetelmällä.

Kuva 4
endoskooppinen näkymä heikentävästä kaistasta lukitusmekanismilla.

postoperatiivisena päivänä 1 tehdyn normaalin vesiliukoisen nielutestin jälkeen hänen ruokavalionsa oli pitkälle edennyt ja hän poistui toisena postoperatiivisena päivänä. Vesiliukoinen nielu testi suoritettiin, koska potilas valitti epigastrinen kipu ja epämukavuus, olematta ehdoton vaatimus ruokavalion rakentaa.

3. Keskustelu

LAGB on suosittu bariatrinen menetelmä, jolla saavutetaan merkittävä painonpudotus ja alhainen sairastuvuus. Band eroosio mahalaukun lumenia on pitkäaikainen komplikaatio hyvin kuvattu useissa tutkimuksissa esiintyy 0, 6-12, 7% . Potilaiden oireet ovat epäspesifisiä, kuten epigastrinen vaiva tai kipu, refluksinkaltaisten oireiden paheneminen, nielemishäiriöt ja port-alueen infektio.

on esitetty, että tahaton leikkaus mahalaukun seinämän seinämävaurio, kaistan liikatäyttö ja kirurgin kokemattomuus ovat tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat tämän vakavan komplikaation syntyyn . 10-12 ml: n täyttömääriä pidetään suurina ja pitkään käytettynä altistavat vatsan eroosiolle . Tässä tapauksessa sarjassa kaikki vatsanauhat olivat säädettävää 9,75 cm: n Sylinauhaa. On todettu, että kaistan liikatäyttö voi olla merkki kaistan eroosiosta, kun taas Vanguard Lap-kaistan ja bariatrisen leikkauksen tarkistaminen käyttäen mahalaukun kaistoja aiheuttavat enemmän eroosiokomplikaatioita . Mielenkiintoista, satama-alueen infektio, kuten ensimmäisessä tapauksessa tässä on esitetty, pidetään varhaisena merkkinä mahalaukun eroosiosta .

huolimatta siitä, että tätä komplikaatiota tulisi hoitaa mahahaavan poistolla, ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä olisi paras tapa poistaa syövyttävä vieras aine. Laparoscopic poisto on eniten käytetty vaihtoehto, jossa anterior gastrotomy ja poistaminen bändi suoritetaan; kuitenkin, endoskooppinen tekniikoita on syntynyt ja raportoitu olevan erittäin tehokas välttää yleisanestesia ja operatiivisia riskejä . Suuressa sarjassa, Neto et al. raportoi 85% onnistunut endoskooppinen poisto 5.8% sairastavuus, ja toinen mielenkiintoinen tutkimus raportoi 92% onnistunut poisto endoskopia vain . Molemmat tutkimukset korostavat vähäistä sairastavuutta, joka muodostuu enimmäkseen pneumoperitoneumissa, joka hävisi ilman toimenpiteitä, ja verenvuotoa mahalaukun limakalvovaurioista. On ehdotettu, että kun 50% kaistan ympärysmitasta näkyy endoskooppisesti mahalaukun lumeniin lukitusmekanismin avulla, endoskooppinen poisto on mahdollista . Muuten laparoskooppinen tai hybridi kirurgiset ja endoskooppiset vaihtoehdot ovat turvallisempia. Jos lukitusmekanismi ei ole heikentynyt vatsaan, sen endoskooppinen vetäminen voi aiheuttaa mahalaukun seinämän vamman, koska tämä on nauhan paksuin osa .

edellä kuvattu endoskooppitekniikka eroaa lähinnä siinä, että duodenoskooppia käytetään endoskooppiseen katseluun heikentyvästä kaistasta. Se tarjoaa enemmän nilkan alue ja ohjailu vaihtoehtoja endoscopist pyrkimyksiä sijoittaa leikkaus lanka ympäri bändi. Ilman lisäkustannuksia, perinteiset endoskooppiset retrogradiset kolangiopancreatography (ERCP)-laitteet ja yksityiskohtaisemmin tavanomainen sphincterotome, JAG-lanka ja sapen mekaanisen litotripteraalin off-label-käytöllä bändi voidaan leikata onnistuneesti. Lopuksi, sillä retraction polypectomy snare tai stent grasper on neljäs endoskooppinen väline tarvitaan menettelyn loppuun.

klassisessa endoskooppisessa toimenpiteessä käytetään kenttäportin poistamisen jälkeen paikallispuudutuksessa eteenpäin katsovaa gastroskooppia. Mahanauhaleikkuria käytetään ja ruostumaton teräslanka viedään gastroskoopin työskentelykanavan läpi mahaan ja pyloruksen ohi, jotta se olisi helpompi hakea myöhemmin. Gastroskooppi on täysin noudettu, kun taas johto on jätetty paikan päälle. Endoskooppi on otettu käyttöön jälleen ja endoscopist yrittää joko manipuloida lanka ja aseta se noin syövyttävä bändi, joka voi olla erittäin vaikea liikkumavaraa saavuttaa, tai kulkee endoskoopin itse välillä bändi ja vatsan seinään, jotta hakea lanka ja samalla vetämällä endoskoopin takaisin ruokatorveen ottaa leikkaus lanka silmukoitu noin syövyttävä bändi. Jälkimmäinen manööveri voi olla myös hankala endoskooppinen tehtävä. Edellä kuvatussa tekniikassa duodenoskoopilla langan manipulointi helpottuu sphincterotomen kautta, joka on jo puoliksi silmukka. Molemmat langanpäät asetetaan ulkoiseen metalliputkeen ja mahalaukun kaistan leikkurin kiristyssiteen läpi. Muu menettely on samanlainen kuin edellä kuvattu .

yhteenvetona voidaan todeta, että syöpyvien mahanauhojen endoskooppinen poisto on tehokas vaihtoehto tämän hankalan komplikaation hoidossa. Se mahdollistaa leikkauksen jälkeisen sairastuvuuden välttämisen ja potilaiden varhaisen kotiuttamisen, mikä tuo lisähyötyä minimaalisilla kustannuksilla.

eturistiriidat

kaikki kirjoittajat julistavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.

kirjoittajien osuudet

Dionysios Dellaportas laati käsikirjoituksen, Konstantinos Nastos ja Theodosios Theodosopoulos analysoivat aineiston ja tarkastelivat ajankohtaista kirjallisuutta aiheesta, George Fragulidis ja Andreas Polydorou suunnittelivat ja kriittisesti tarkistivat käsikirjoituksen, Antonios Vezakis suunnitteli tutkimuksen ja hyväksyi käsikirjoituksen lopullisen version.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *