PMC

johdanto

potilaat, joilla on EKG (ECGs) osoittaa laaja monimutkainen tachycardia (WCTs) ovat usein haastavia kliinikoille. Potilaan hemodynaamisen kompromissin (tai sen riskin) lisäksi hänen hoitonsa voi johtaa hemodynaamiseen romahdukseen, jos väärä farmakologinen aine valitaan. Osassa 1 Tämän artikkelin, 1 tunnistaminen, epidemiologia, ja elektrofysiologia WCTs keskusteltiin. Tässä artikkelissa, hoito WCTs ja sekalaisia syitä tämän ehdon kuvataan.

päivystävän lääkärin ei pitäisi ensisijaisesti huolehtia EKG: n oikeasta tulkinnasta potilailla, joilla on keuhkoahtaumatauti. Itse asiassa on asianmukaista (ja voidaan mieluummin) ”diagnosoida” EKG ”laajaksi monimutkaiseksi takykardiaksi, jonka etiologia on tuntematon (tai epävarma).”Näin hoitava lääkäri voi keskittyä potilaaseen ja hänen hemodynaamiseen tilaansa EKG: n akateemisen tulkinnan sijaan. Tärkein näkökohta hoidettaessa potilaita, joilla on WCTs on valita terapeuttinen lähestymistapa, joka ei aiheuta haittaa. WCTs: n tulkintaan annettiin useita diagnostisia algoritmeja, vaikka yksikään niistä ei ole osoittautunut ylivertaiseksi muihin nähden, ja tutkijoiden keskuudessa käydään edelleen suurta keskustelua ensisijaisesta lähestymistavasta. Kun otetaan huomioon tämä epävarmuus, WCTs: ään johtavia olosuhteita käsitellään asianmukaisesti.

on tärkeää huomata, että kun wc on todettu, tiettyjen farmakologisten hoitojen käytöllä voi olla haitallisia vaikutuksia potilaisiin. Verapamiili ja diltiatseemi ovat kalsiumkanavan salpaajia (CCBs), joita tulisi välttää WCTs: ssä, koska hemodynaamisesta romahduksesta johtuvia sydänpysähdyksiä on raportoitu niiden antamisen jälkeen.2,3 tämä pätee erityisesti pikkulapsiin. Nämä aineet eivät ainoastaan aiheuta negatiivista inotropiaa ja toisinaan syvää vasodilataatiota, vaan ne voivat myös sallia WCTs: n rappeutumisen VFIB: ksi. CCBs hidas johtuminen AV solmu niin, että lisälaite polkuja voidaan mieluiten käyttää; tämä johtaa kammion nopeudet, jotka lähestyvät eteisen hinnat. Lisäksi verapamiili saattaa lyhentää lisätarvikeradan kudosten tehokasta tulenkestävää aikaa, mikä on erityisen vaarallista, jos AFIB ja WPWS ovat samanaikaisesti olemassa (kuva 1). Digoksiinin käyttöä tulee välttää myös wc: n farmakologisessa hoidossa, koska se voi helpottaa lääkkeen johtumista oheistietä pitkin. Lyhentäminen tulenkestävän ajan tämän reitin on erityisen koskevat yksilöiden anterogradi johtuminen yli lisälaite reitti (kuten tapauksessa AFIB kanssa WPWS), tappava kammion hinnat voivat kehittyä vastauksena nopeasti tai kaoottinen eteisen hinnat. Propranololi (tai muut beetasalpaajat) voi helpottaa AV: n johtumista lisälaitteen kautta, mikä voi nostaa kammion nopeuden vaaralliselle tasolle AFIB: n aikana. American Heart Association (AHA) ei enää pidä lidokaiinia valinnaisena lääkkeenä WCTs: ssä, jonka alkuperä on epävarma; hyvät todisteet tukevat vaihtoehtoisten aineiden olevan parempia. Jos lidokaiinia käytetään, sen annostelussa on noudatettava äärimmäistä varovaisuutta, koska sen on kokeellisissa malleissa osoitettu nopeuttavan johtumista ohitusleikkausten avulla. Suun kautta annettavien lääkeaineiden käytöllä ei ole nykyistä terapeuttista roolia WCTs: n hätätilanteissa.

EKG, joka edustaa Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymää (WPWS) ja eteisvärinää (AFIB). Huomaa laajat QRS-kompleksit ja epäsäännöllisen epäsäännöllinen rytmi. Lyijy II: ssa akseli muuttuu. Slurred delta-aalto voidaan tunnistaa vasemmassa precordial johtaa, koska yleinen nopeus ei ole niin nopea kuin se voisi olla, kun nämä olosuhteet rinnakkain. Kahden ensimmäisen QRS-kompleksin R-R-intervalli leadsissä V1–3 lähestyy 300: aa, mikä on erittäin vaarallista.

kliininen sanonta ”do no harm” on erityisen tärkeä WC-potilaiden hoidossa, sillä lopullisen hoidon viivästyminen tai niiden huono hoito (tai molemmat) voi johtaa huomattavaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Potilaan kliiniseen tilaan, ei EKG: hen, tulee puuttua ja hoitaa. Jos potilas on epävakaa ilman pulssia, tätä potilasta (ja WCT-rytmiä) tulee kohdella kuin mitä tahansa kammiovärinäpotilasta defibrillaatiolla, hengitysteiden hallinnalla ja ACLS-lääkkeillä nykyisten AHA-algoritmien mukaan. Kaikki epästabiilit potilaat, joilla on pulssi, tulee hoitaa epästabiililla VT AHA-algoritmilla ottaen huomioon sedaatio ennen synkronoitua sydämen rytminsiirtoa. Näiden potilaiden hengitystiet on hoidettava asianmukaisella aggressiivisuudella. Sähköenergian määrä, joka tarvitaan tämän WCT: n kardioverttaamiseen vakaaseen rytmiin, on yleensä pienempi kuin VFIB: n. Lyhyesti sanottuna kaikkia määrittelemättömiä WC-tiloja tulisi käsitellä ikään kuin ne olisivat kammioperäisiä (VT). Ellei lääkäri ole täysin varma, että wc on supraventrikulaarista alkuperää, SVTs: n hoidossa käytettäviä farmakologisia aineita ei tule antaa (Taulukko 1).

Taulukko 1

Synopsis of Advanced Heart Life Support guidelines for takykardia with pulsss algorithm4


onko potilas vakaa?

  1. Jos ei, suorita välitön synkronoitu kardioversio (harkitse sedaatiota) ja hanki asiantuntijan konsultaatio.

  2. Jos kyllä, arvioi QRS: n leveys ja syke.

, Jos QRS-leveys on suurempi tai yhtä suuri kuin 0.12 sekuntia, arvioida, jos rytmi on säännöllinen (ja saada asiantuntija kuuleminen).

  1. säännöllisille VCT: ille, jos VT tai epävarma rytmi, amiodaroni; valmistaudu elektiiviseen synkronoituun kardioversioon. Jos SVT on poikkeava, hoitaa IV adenosiini (vagal manöövers).

  2. epäsäännöllisissä MMT: issä, jos eteisvärinä on poikkeava, harkitaan asiantuntijan konsultaatiota; kontrolliaste. Jos eteisvärinä (AFIB + WPWS) on valmiiksi viritetty, on suositeltavaa konsultoida asiantuntijaa. Vältä av-solmukohtien estäjiä, harkitse amiodaronia. Jos toistuva polymorfinen VT, hakeudu asiantuntijan konsultaatioon. Jos torsade de pointes, hoitaa laskimoon magnesiumia.

adenosiinin käyttö nopeana laskimonsisäisenä injektiona potilaille, joilla on keuhkoahtaumatauti, ansaitsee erityismaininnan. Tämä aine on valtava teho muuntaa SVTs, mutta toisinaan on sekä diagnostinen käyttö sekä menestys muuntaa joitakin idiopaattinen syitä VT, erityisesti tapauksissa peräisin fascicle.5, 6 adenosiinia tulee käyttää varoen Mmcts: n diagnosoinnissa ja hoidossa, koska pitkittynyt AV-salpaus on todennäköinen. Adenosiinin nopea anto voi auttaa tunnistamaan tiettyjen MMT: iden taustalla olevan etiologian hidastamalla sykettä tai paljastamalla lisälaitteita.7 huolimatta siitä,että sitä pidetään turvallisena käyttää potilailla, joilla on WCTs, 8 adenosiinin käytöstä on raportoitu muutamia komplikaatioita. Adenosiini voi altistaa sydämen eteisvärinälle ja saattaa aiheuttaa sydämen rytmin heikkenemistä hyvin nopeiksi kammioväriniksi potilailla, joilla on pre-eksitaatio-oireyhtymä.9 onneksi tämän kammiotaajuuden nousun ei osoitettu johdonmukaisesti aiheuttavan hemodynaamista heikkenemistä yhdessä tutkimuksessa.Adenosiinin on myös raportoitu indusoivan kääntyvien kärkien takykardiaa (torsade de pointes11), ja sen proarytminen potentiaali on erityisesti potilailla, joilla on poikkeava johtumisreitti, joka voi aiheuttaa VT: tä tai muuta WCTs: ää.12 muut kirjoittajat jakavat huolen siitä, että adenosiinin ekstranodaaliset vaikutukset voivat lopulta johtaa sudenkuoppiin ja WCTs: n virheelliseen tunnistamiseen.13 nykyisissä AHA-ohjeissa takykardialle pulsseilla mainitaan adenosiinin käyttö säännöllisiin laajoihin QRS-komplekseihin, jos SVT, jolla on poikkeavuus, tunnistetaan rytmiksi. Se ei ehdota eikä suosittele sen käyttöä diagnostisessa kokeessa.4

useilla vuoden 2005 AHA-takykardian ja pulssialgoritmin alueilla ”asiantuntijakonsultointi” on joko suositeltavaa tai sitä tulisi harkita. Kun potilaan tila on todettu kliinisesti vakaaksi ja hänelle voidaan tehdä farmakologisia toimenpiteitä, säännöllinen ja epäsäännöllinen rytmi on määritettävä. Säännöllisten rytmien osalta LASKIMOTROMBOEMBOLIAA tai epävarmaa rytmiä tulee ohjeiden mukaan hoitaa LASKIMOTROMBOEMBOLIALLA ja valmistella elektiivinen synkronoitu sydämen rytminsiirto (niin kauan kuin potilas pysyy kliinisesti stabiilina). Adenosiinia suositellaan SVT-potilaille, joilla on poikkeava johtuminen. Jos taas keuhkoahtaumatauti on epäsäännöllinen, farmakologinen hoito riippuu siitä, onko AFib-hoito todennäköisintä yhdessä aberranssin kanssa (johon diltiatseemi tai beetasalpaajat ovat sopivia) vai AFib-hoito WPWS: n kanssa (jossa amiodaroni on valittu aine ja AV-solmukohtien estäjiä tulee välttää). Circulation-lehdessä julkaistujen vuonna 2006 julkaistujen Eteisvärinäpotilaiden hoitoa koskevien ohjeiden mukaan ”… hemodynaamisesti stabiileilla potilailla, joilla on pre-magnetaatio, tyypin I rytmihäiriölääkkeitä tai amiodaronia voidaan antaa suonensisäisesti.”Näissä ohjeissa todetaan lisäksi, että jos rytmihäiriö aiheuttaa hemodynaamista kompromissia, varhainen tasavirtakardioosi on indisoitu.14

Torsade de pointes on erityinen WCT-tyyppi, jonka aikana sähköakseli ”pyörähtää” vaaka-akselin ympäri (kuva 2). Se luokitellaan polymorfisen VT: n muotoon. QRS-kompleksien vaihtuvan sähköisen napaisuuden syklit tapahtuvat isoelektrisen akselin ympärillä. Kääntyvien kärkien takykardia (Torsade de pointes) voidaan aloittaa, kun ennenaikainen kammioperäinen supistuminen (PVC) osuu t-aaltoon tai kammioperäisten yhteenkytkentöjen tai kolmosten avulla. Sillä on yleensä pitkä-lyhyt aloitussarja, ja se voi olla todennäköisempää bradykardian jaksojen aikana.15 siihen on liittynyt pitkittynyt QT-oireyhtymä, useita elektrolyyttihäiriöitä, monia rytmihäiriölääkkeitä (esimerkiksi ibutilidi, sotaloli ja Ia-luokan aineet), fentiatsiineja, TCAs: ia ja pentamidiinia.16, 17 sen lisäksi, että aiheuttava aine vedetään pois ja elektrolyyttihäiriöt korjataan, farmakologista hoitoa annetaan kyllästysannoksella laskimoon annettavaa magnesiumsulfaattia ja sen jälkeen infuusio. Isoproterenolia ei enää suositella torsade de pointesin hoitona, koska se lisää sydänlihaksen hapenkulutusta ja rytmihäiriöiden todennäköisyyttä. Ylivauhtinen tahdistus 90-130 lyöntiin minuutissa onnistuu yleensä torsade de pointesin lopettamisessa, jos se ei reagoi magnesiumiin.

kääntyvien kärkien (polymorfinen VT) kääntyminen kiinni 12-johtoisessa EKG: ssä. Perustaso kirjaimellisesti ” käänteitä pistettä.”Hoito on laskimoon magnesiumia, ja mahdollisesti overdrive tahdistus (kuva kohteliaisuus Jeff A. Tabas, MD). Käytetään luvalla, ACEP.

on huomattava, että lidokaiinia tai prokaiiniamidia ei esiinny näissä vuoden 2005 päivitetyissä AHA ACLS-hoitoalgoritmin vuokaavioissa. Prokainamidi ja sotaloli esiintyvät saatetekstissä vaihtoehtoisina lääkkeinä laajoille monimutkaisille säännöllisille tachycardioille.18

sekalaiset WC: t

useita muita syitä WC: hen tulisi ottaa huomioon arvioitaessa ja hoidettaessa henkilöitä, joilla on ECGs, joka osoittaa WC: n (taulukko 2). Hemodynaaminen stabiilisuus on edelleen potilaan hoitoa ohjaava pääperiaate. Näillä WCTs: n lisäsyillä on huomattavasti erilaiset hoitostrategiat niiden etiologiasta riippuen.

Table 2

Miscellaneous causes of WCTs1,19

Torsade de pointes (Polymorphic VT)

Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

Drug overdose (digitalis, TCAs, lithium,20 cocaine,21,22,23 diphenhydramine24)

Sodium channel blocking agents25

Hyperkalemia

Post-resuscitation

Malingering26 and/or ECG artifact27

Pacemaker-mediated tachycardias can be investigated using a pacemaker magnet over the pacemaker generator. Kun oikeanpuoleiseen kammioon sijoitetaan transvenous tahdistimen johtimet, tahdistimen tuottamat QRS-kompleksit laajenevat. Kaikki sydämentahdistimen välittämät tachycardiat ovat siis WCTs: iä. Adenosiini voi aiheuttaa piilossa eteisen toimintaa, ja se on erityisen turvallista, koska sydämentahdistin pitäisi reagoida, jos pitkittynyt AV-salpaus tai lyhyt asystoliaika tapahtuu. Uudemmilla tahdistimilla tämä ehto on harvinaisempi.28Figure 3 osoittaa laajan monimutkaisen takykardian potilaalla, jolla on sydämentahdistin, vaikka ei ole sydämentahdistin-välitteinen.

pysyvä transvenoottinen sydämentahdistin aiheuttaa laajoja QRS-komplekseja.

trisyklisten masennuslääkkeiden (TCA) yliannostus aiheuttaa WC: n näiden lääkkeiden kinidiinin kaltaisten vaikutusten vuoksi. Luokan IA natriumkanavan salpausaktiivisuus laajentaa QRS-kompleksia, ja takykardia on osa näiden aineiden aiheuttamaa toksidromia. Korkean epäilyindeksin pitäisi auttaa tunnistamaan tämä kliininen skenaario. Hoito on IV bikarbonaatti, aggressiivinen hengitysteiden suojaus, ja tukitoimet. Ominaisuuksiltaan samankaltaisten lääkeaineiden on raportoitu aiheuttavan WCTs: ää kinidiinin kaltaisten natriumkanaviin kohdistuvien vaikutusten vuoksi, erityisesti toksisissa nautinnoissa tai yliannostuksissa.

vaikea hyperkalemia voi ilmetä WCT: llä tämän tilan myöhäisenä EKG-ilmentymänä (Kuva 4). Epäilyn korkean indeksin pitäisi saada harkitsemaan tätä etiologiaa, erityisesti munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Aloitushoito sisältää laskimonsisäisen kalsiumin sydänlihaksen vakauttamiseksi, laskimonsisäisen bikarbonaatin, laskimonsisäisen glukoosin ja insuliinin sekä hengitetyn albuterolin. Ylimääräinen terapeuttinen hoito sisältää natriumpolystyreenisulfonaatti (Kayeksalaatti) hartsi, vaikka tämä hoito ei ole välitöntä vaikutusta ja voi olla haastavaa antaa. Emergentti hemodialyysi on akuutin hyperkalemian lopullinen hoito WCT: llä, ja se on järjestettävä mahdollisimman nopeasti.

Hyperkalemia, joka aiheutti kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla keuhkoveritulpan (K+ 9, 1). Potilaan syke on 108 bpm, QRS: n kesto on 134 ms. Huomaa huomattavat, kapeahkot T-aallot (esp. V2, V3), jonka historiallisine tekijöineen pitäisi auttaa tunnistamaan tämä diagnoosi.

vaikea digitaliksen yliannostus voi aiheuttaa kaksisuuntaisen VT: n.29,30,31 tässä WCT: ssä on yleensä rbbb-kuvio, jossa QRS-kompleksit vuorottelevat oikean ja vasemman akselin poikkeaman välillä raajan johdoissa. Tämä vaihtelevien akselien poikkeama johtuu vaihtelevista impulssimuodostelmista vasemmassa taka-ja vasemmassa etukalvossa (kuvat 5a, b). Jälleen korkea epäilyindeksi pitäisi auttaa tekemään tämän diagnoosin, koska henkilöt, joilla on vakava digitalis yliannostus voi olla oireita, kuten näköhäiriöitä (erityisesti värinäkö), muutoksia käyttäytymisessä, ruoansulatuskanavan häiriöt, ja pääsy tämän lääkityksen. Tämä tila on todennäköisempi iäkkäillä potilailla, joilla on lievä nestehukka tai munuaisten vajaatoiminta, tai henkilöillä yliannostuksen jälkeen. Hoitoon kuuluu rikkovan aineen lopettaminen ja tukihoito; lopullinen hoito on digitalis-spesifisten vasta-aineiden antaminen.

kaksisuuntainen kammiotakykardia digitaliksen toksisuuden vuoksi. From: Piccini J, Zaas A. Images of Osler: Cases from the Osler Medical Service at Johns Hopkins University. Am J Med 2003 Jul; 115 (1): 70-1. Käytetään luvalla.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *