Neuartiges endoskopisches Management des erodierenden laparoskopisch verstellbaren Magenbandes: Eine Fallserie

Zusammenfassung

Komplikationen von laparoskopisch verstellbaren Magenbändern umfassen Migration und Schlupf des Bandes, Dilatation des proximalen Magenbeutels, lästige gastroösophageale Refluxsymptome und Erosion des Magens. Letzteres tritt in 0,6-12,7% der Fälle auf und erfordert die Entfernung des Bandes. Für die Bandextraktion wurden mehrere offene und laparoskopische Operationstechniken beschrieben, während vollständig endoskopische Techniken aufgetaucht sind und sich als sicher erwiesen haben. Drei Fälle von erodierenden Magenbändern, die in einem einzigen Zentrum mit vollständig endoskopischer Entfernung des Bandes behandelt wurden, werden in dieser Studie analysiert. Es wird eine neuartige Verwendung des Duodenoskops und der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie-Instrumente und -zubehör beschrieben, um eine endoskopische Teilung des Kunststoffbandes und ein Zurückziehen durch den Mund durchzuführen. Alle drei Fälle wurden mit dieser neuartigen Technik erfolgreich behandelt. Magenwanderosion von der Band hat unspezifische Symptome und verschiedene prädisponierende Faktoren. Die Entfernung des Fremdmaterials ist erforderlich. Endoskopische Verfahren sind in 77-92% der Fälle wirksam und vermeiden eine Vollnarkose mit geringer chirurgischer Morbidität. Infolgedessen werden Patienten früher und schneller zu einer normalen Diät entlassen.

1. Einführung

Das laparoskopische einstellbare Magenband (LAGB) ist ein häufiges restriktives bariatrisches Verfahren . Es hat anerkannte Vorteile wie einfache Einfügung, einstellbare Wirksamkeit und Reversibilität. Andererseits Migration und Verrutschen des Bandes, Erweiterung des proximalen Magenbeutels, gastroösophageale Refluxsymptome und Erosion des Magens an der Stelle des Bandes sind Komplikationen, die eine signifikante Morbidität von LAGB darstellen . Letzteres kann Dysphagie, schwere Refluxsymptome, infektiöse Komplikationen und Perforation des Magens verursachen, was die Entfernung des Bandes erforderlich macht .In Fällen, in denen ein großer Teil des Bandes erodiert und in das Magenlumen gewandert ist, wird ein endoskopischer Ansatz zum Entfernen des Bandes verwendet, um laparoskopische oder offene Operationen zu vermeiden . Eine kleine Fallserie einer einzelnen Zentrumserfahrung wird hier überprüft, Beschreibung der endoskopischen Technik unter Verwendung herkömmlicher kostengünstiger endoskopischer Geräte.

2. Fallreihe

2.1. Fall 1

Eine 47-jährige Frau unterzog sich 2005 einer LAGB mit einem BMI von 41 und nach signifikantem Gewichtsverlust wurde das Band 2010 vollständig entleert, jedoch in situ gehalten. Der Patient entwickelte ein Jahr später schwere Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und wurde zweimal täglich mit Omeprazol 20 mg behandelt. Die Patientin lehnte die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts ab, bis sie in den letzten Monaten Dysphagie und Anzeichen einer Infektion der Portstelle entwickelte. Bei der Endoskopie wurde bei ihr ein migriertes Band diagnostiziert, das in mehr als 50% seines Umfangs in ihren Magen erodiert ist (Abbildung 1). Dieser Befund wurde durch eine Computertomographie (CT) unter Ausschluss anderer Pathologien bestätigt.

Abbildung 1
Endoskopische Ansicht der Retroflexion des Erodierbandes mit Verriegelungsmechanismus.

Die endoskopische Entfernung des Bandes wurde unter Verwendung eines herkömmlichen JAG-Drahtes (Boston Scientific Corporation) und des mechanischen Notlithotriptergriffs (Olympus) entschieden und durchgeführt.

2.2. Technik

Zunächst wurde die Bandagenöffnung unter örtlicher Betäubung mit dem Patienten in Rückenlage entfernt. Als nächstes wurde der Patient in die klassische Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) links gerollt Dekubitus Position und Propofol Sedierung wurde verabreicht. EGD wurde mit dem Duodenoskop durchgeführt, das das erodierende migrierte Magenband bestätigte. Ein JAG-Draht wurde durch das Endoskop vorgeschoben und um das Lumen-hervorstehende Band herumgeführt. Um das obige Manöver abzuschließen, wurde ein Sphinkterotom verwendet, um den steilen Knöchel zu erreichen, der zum Platzieren des Drahtes um das Fremdmaterial benötigt wird. Die Ansicht der Autoren ist, dass das letztere endoskopische Manöver unter Verwendung des Duodenoskops mit Seitenansicht anstelle des Gastroskops mit Vorwärtsansicht leicht durchführbar ist. Beide JAG-Drahtenden wurden durch die mechanischen biliären Lithotripterteile (schmales Metallrohr und Tourniquet) geführt, und das Endoskop wurde erneut in Position gebracht, um den Schneiddrahtmechanismus zu überprüfen und sicherzustellen, dass keine Schleimhaut in der JAG-Drahtschlaufe eingeschlossen ist. Unter direkter endoskopischer Sicht wurde das Band leicht geteilt, da der Zackendraht gequetscht und als Schneidvorrichtung gearbeitet wurde. Danach wurden das Lithotriptersystem und der Draht zurückgezogen und eine Polypektomieschlinge verwendet, um das geteilte Bandende zu erfassen, das dem Verriegelungsbandmechanismus am nächsten liegt, und herumgezogen, um den gesamten Bandumfang in das Magenlumen zu bringen. Schließlich wurde mit dem Band, das mit der Schlinge ergriffen wurde, und mit vorsichtigem Ziehen das erodierende Fremdmaterial durch den Mund extrahiert (Abbildung 2). Eine abschließende Endoskopie bestätigte, dass es keine Blutung durch Schleimhautverletzung oder einen sichtbaren Magendefekt gab.

Abbildung 2
Verstellbares Magenband nach Entfernung.

Der Patient wurde zwei Stunden später mit klaren Flüssigkeiten begonnen und am ersten postoperativen Tag entlassen. Ihre Symptome der Dysphagie vollständig gelöst und ihre Reflux-Symptome haben sich wesentlich verbessert.

2.3. Fall 2

Eine 56-jährige Frau, die sechs Jahre zuvor LAGB hatte, wurde auf epigastrische Beschwerden untersucht. Bei EGD wurde gezeigt, dass das Magenband in das Magenlumen erodiert ist (Abbildung 3). Das Band war vollständig entleert und der Patient war für die therapeutische Endoskopie und Magenbandentfernung geplant. Mit der oben beschriebenen Technik wurde das Erodierband erfolgreich extrahiert. Der Patient hatte einen ereignislosen Verlauf und wurde am ersten postoperativen Tag entlassen. Ihre Symptome verschwanden ebenfalls; Die Patientin gewann jedoch wieder an Gewicht und wurde zur weiteren Konsultation an einen bariatrischen Chirurgen überwiesen.

Abbildung 3
Endoskopische Ansicht des JAG-Drahtes, der um das Erodierband geführt wurde.

2.4. Fall 3

Eine 21-jährige Frau wurde mit postprandialem Erbrechen und Oberbauchschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert. Sie hat sich vor drei Jahren einer LAGB mit einem BMI von 43 unterzogen und zu diesem Zeitpunkt 30% ihres Übergewichts verloren. Bei der Aufnahme war die Band vollständig entleert; jedoch, Ihre Symptome blieben bestehen. Auf der Röntgenaufnahme des Abdomens war der Phi-Knöchel des Bandes 0 ‚und proximal gewandert. EGD wurde durchgeführt und zeigte Magenbanderosion in etwa 30% seiner Taille (Abbildung 4). Am darauffolgenden Tag wurde der Patient einer erfolgreichen endoskopischen Entfernung des erodierenden Magenbandes unter Verwendung der oben beschriebenen Technik unterzogen.

Abbildung 4
Endoskopische Ansicht des Erodierbandes mit Verriegelungsmechanismus.

Nach einem normalen wasserlöslichen Schlucktest am postoperativen Tag 1 wurde ihre Diät fortgeschritten und am zweiten postoperativen Tag entlassen. Der wasserlösliche Schlucktest wurde durchgeführt, weil der Patient über epigastrische Schmerzen und Beschwerden klagte, ohne eine absolute Voraussetzung für den Aufbau einer Diät zu sein.

3. Diskussion

LAGB ist ein beliebtes bariatrisches Verfahren signifikante Gewichtsabnahme mit niedriger Morbiditätsrate . Die Banderosion in das Magenlumen ist eine Langzeitkomplikation, die in mehreren Studien in 0,6-12,7% gut beschrieben wurde . Die Symptome des Patienten sind unspezifisch wie epigastrische Beschwerden oder Schmerzen, Verschlimmerung von refluxähnlichen Symptomen, Dysphagie und Port-Site-Infektion.

Es wird vermutet, dass unbeabsichtigte intraoperative Magenwandverletzungen, Überfüllung des Bandes und Unerfahrenheit des Chirurgen die Hauptfaktoren sind, die zum Auftreten dieser schwerwiegenden Komplikation beitragen . Füllvolumina von 10-12ml gelten als hoch und prädisponieren bei längerer Anwendung zur Magenerosion . In diesem Fall waren alle Magenbänder vom Typ verstellbares Lap-Band 9,75 cm. Es wird angegeben, dass die Notwendigkeit einer Bandüberfüllung ein Hinweis auf eine Banderosion sein könnte, während das Avantgarde-Lapband und die Revision der bariatrischen Chirurgie unter Verwendung von Magenbändern höhere Erosionsraten aufweisen Komplikationen . Interessanterweise wird eine Infektion der Portstelle, wie im ersten hier vorgestellten Fall, als frühes Anzeichen einer Magenerosion angesehen .

Trotz der Übereinstimmung, dass diese Komplikation mit einer Magenbandentfernung behandelt werden sollte, besteht kein Konsens darüber, wie das erodierende Fremdmaterial am besten entfernt werden kann. Die laparoskopische Entfernung ist die am häufigsten verwendete Option, bei der anteriore Gastrotomie und Entfernung des Bandes durchgeführt werden; Es haben sich jedoch endoskopische Techniken herausgestellt, die sich als sehr effektiv erwiesen haben, um Vollnarkose und operative Risiken zu vermeiden . In einer großen Serie haben Neto et al. berichten Sie über eine 85% erfolgreiche endoskopische Entfernung mit 5,8% Morbidität, und eine andere interessante Studie berichtet über 92% erfolgreiche Extraktion nur mit Endoskopie . Beide Studien betonen die geringe Morbidität, die hauptsächlich im Pneumoperitoneum auftritt, das sich ohne Intervention auflöst, und Blutungen aus Magenschleimhautverletzungen. Es wird vorgeschlagen, dass, wenn 50% des Bandumfangs mit dem Verriegelungsmechanismus endoskopisch in das Magenlumen sichtbar sind, eine endoskopische Entfernung möglich ist . Ansonsten sind laparoskopische oder hybride chirurgische und endoskopische Optionen sicherer. Wenn der Verriegelungsmechanismus nicht im Magen erodiert ist, kann ein endoskopisches Ziehen zu einer Verletzung der Magenwand führen, da dies der dickste Teil des Bandes ist .

Die oben beschriebene endoskopische Technik unterscheidet sich hauptsächlich dadurch, dass das Duodenoskop zur endoskopischen Ansicht des Erodierbandes verwendet wird. Es bietet eine größere Knöchelreichweite und Manövriermöglichkeiten bei den Bemühungen des Endoskopikers, den Schneiddraht um das Band zu legen. Ohne zusätzliche Kosten, herkömmliche endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) Ausrüstung und im Detail ein herkömmliches Sphinkterotom, ein JAG-Draht und mit der Off-Label-Verwendung des biliären mechanischen Lithotripters kann das Band erfolgreich geschnitten werden. Schließlich ist zum Zurückziehen eine Polypektomieschlinge oder ein Stentgreifer das vierte endoskopische Instrument, das erforderlich ist, um den Eingriff abzuschließen.

Für den klassischen endoskopischen Eingriff wird nach der Bandagenentfernung unter örtlicher Betäubung das Forward Viewing Gastroscope verwendet. Der Magenbandschneider wird verwendet und ein Edelstahldraht wird durch den Arbeitskanal des Gastroskops in den Magen und am Pylorus vorbei vorgeschoben, um später leichter abgerufen werden zu können. Das Gastroskop wird vollständig entnommen, während der Draht in situ belassen wird. Das Endoskop wird erneut eingeführt und der Endoskopiker versucht, entweder den Draht zu manipulieren und um das Erodierband zu legen, was ein sehr schwieriges Manöver sein kann, oder das Endoskop selbst zwischen dem Band und der Magenwand zu führen, um den Draht zurückzuholen und das Endoskop zurück in die Speiseröhre zu ziehen, wobei der Schneiddraht um das Erodierband geschlungen wird. Das letztere Manöver kann auch eine umständliche endoskopische Aufgabe sein. Bei der oben beschriebenen Technik mit dem Duodenoskop wird die Drahtmanipulation durch das bereits halbgeschlungene Sphinkterotom erleichtert. Beide Drahtenden werden in ein äußeres Metallrohr und durch das Tourniquet des Magenbandschneiders gelegt. Der Rest des Verfahrens ähnelt dem oben beschriebenen .

Zusammenfassend ist die endoskopische Entfernung erodierender Magenbänder eine wirksame Option, um diese lästige Komplikation zu bewältigen. Es ermöglicht die Vermeidung von postoperativer Morbidität und erreicht eine frühzeitige Entlassung von Patienten mit dem zusätzlichen Vorteil minimaler Kosten.

Interessenkonflikte

Alle Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels gibt.

Beiträge der Autoren

Dionysios Dellaportas entwarf das Manuskript, Constantinos Nastos und Theodosios Theodosopoulos analysierten die Daten und überprüften die aktuelle Literatur zu diesem Thema, George Fragulidis und Andreas Polydorou entwarfen und überarbeiteten das Manuskript kritisch, und Antonios Vezakis konzipierte die Studie und genehmigte die endgültige Version dieses Manuskripts.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.