PMC

introduktion

patienter, der præsenterer elektrokardiogrammer (EKG ‘ er), der demonstrerer brede komplekse takykardier (toilet) er ofte udfordrende for klinikere. Ikke kun kan patienten præsentere (eller være i fare for) hæmodynamisk kompromis, men deres behandling kan resultere i hæmodynamisk sammenbrud, hvis det forkerte farmakologiske middel vælges. I Del 1 af denne artikel,1 identifikationen, epidemiologi, og elektrofysiologi af toiletter blev diskuteret. I denne artikel vil behandling af toiletter og forskellige årsager til denne tilstand blive beskrevet.

hos patienter, der præsenterer med toilet, bør korrekt fortolkning af EKG ikke være det primære problem for akutlæger. Faktisk er det hensigtsmæssigt (og kan foretrækkes) at “diagnosticere” EKG som “bred kompleks takykardi af ukendt (eller usikker) ætiologi.”Dette kan gøre det muligt for den behandlende kliniker at fokusere på patienten og hans eller hendes hæmodynamiske status snarere end den akademiske udøvelse af EKG-fortolkning. Det vigtigste aspekt ved behandling af patienter, der præsenterer med toilet, er at vælge en terapeutisk tilgang, der ikke skader. Flere diagnostiske algoritmer blev leveret til fortolkning af Toiletter, skønt ingen har vist sig bedre end andre, og der fortsætter stor debat blandt forskere om den foretrukne tilgang. I betragtning af denne usikkerhed vil korrekt behandling blive beskrevet for forhold, der resulterer i toilet.

det er vigtigt at bemærke, at når et toilet er identificeret, kan brugen af visse farmakologiske terapier have skadelige virkninger på patienter. Verapamil er calciumkanalblokkere (CCB ‘ er), som bør undgås i toiletter, da hjertestop fra hæmodynamisk sammenbrud er rapporteret efter deres administration.2,3 dette gælder især hos spædbørn. Ikke alene forårsager disse stoffer negativ inotropi og til tider dyb vasodilatation, men de kan også tillade, at toiletterne degenererer til VFIB. CCB ‘ er langsom ledning ved AV-knuden, så tilbehørsveje fortrinsvis kan anvendes; dette resulterer i ventrikulære hastigheder, der nærmer sig atrielle hastigheder. Derudover kan verapamil forkorte den effektive ildfaste periode for tilbehørsvævsvæv, hvilket er særlig farligt, hvis AFIB og APV ‘ er eksisterer sammen (Figur 1). Digoksin bør også undgås ved farmakologisk behandling af toilet, da det kan lette ledningen via tilbehørsvejen. Forkortelse af den ildfaste periode af denne vej vedrører især hos personer med anterogradledning over en tilbehørsvej (såsom tilfældet i AFIB med APV), da dødelige ventrikulære hastigheder kan udvikle sig som reaktion på hurtige eller kaotiske atrielle hastigheder. Propranolol (eller andre beta-blokerende midler) kan lette AV-ledning via tilbehørsvejen, hvilket kan øge ventrikelfrekvensen til farlige niveauer under AFIB. Lidokain betragtes ikke længere af American Heart Association (Aha) som det valgte stof i Toiletter af usikker oprindelse; gode beviser understøtter alternative agenter som værende overlegne. Hvis der anvendes lidokain, skal det administreres med ekstrem forsigtighed, da det har vist sig at fremskynde ledning gennem bypass-kanaler i eksperimentelle modeller. Anvendelsen af orale midler til beredskabsstyring af toiletter har ingen nuværende terapeutisk rolle.EKG, der repræsenterer Det Hvide syndrom med atrieflimren (AFIB). Bemærk de brede komplekser og den uregelmæssigt uregelmæssige rytme. I bly II ændres aksen. En sløret deltabølge kan identificeres i de venstre præordiale ledninger, da den samlede hastighed ikke er så hurtig, som den kan være, når disse forhold eksisterer sammen. R-R-intervallet for de to første KRS-komplekser set i fører V1 – 3 nærmer sig 300, hvilket er ekstremt farligt.

det kliniske diktum “gør ingen skade” er især vigtigt, når det kommer til håndtering af toiletter, da forsinkelser til endelig behandling eller deres dårlige ledelse (eller begge dele) kan resultere i betydelig sygelighed og dødelighed. Patientens kliniske tilstand, ikke EKG-sporing, skal behandles og behandles. Hvis patienten er ustabil uden en puls, skal denne patient (og TOILETRYTMEN) behandles som enhver patient i ventrikelflimmer med defibrillering, luftvejsstyring og ACLS-lægemidler i henhold til de nuværende AHA-algoritmer. Alle ustabile patienter med en puls skal behandles ved hjælp af den ustabile VT AHA-algoritme under hensyntagen til sedation inden synkroniseret kardioversion. Luftvejene hos disse patienter skal håndteres med passende aggressivitet. Mængden af elektrisk energi, der er nødvendig for at cardiovert Dette toilet til en stabil rytme, er generelt mindre end den, der kræves for VFIB. Kort sagt skal alle ubestemte Toiletter behandles som om de er ventrikulære i oprindelse (VT). Medmindre klinikeren er helt sikker på, at toilettet har supraventrikulær oprindelse, bør farmakologiske midler, der anvendes til behandling af SVTs, ikke administreres (tabel 1).

tabel 1

Synopsis af avancerede Hjertelivsstøtteretningslinjer for takykardi med pulser algoritm4


er patienten stabil?

  1. Hvis Nej, udfør øjeblikkelig synkroniseret kardioversion (overvej sedation) og få eksperthøring.

  2. Hvis ja, skal du vurdere KKS bredde og puls.

Hvis KVR bredde større end eller lig med 0.12 sekunder, vurder om rytmen er regelmæssig (og få eksperthøring).

  1. til regelmæssige Toiletter, hvis VT eller usikker rytme, amiodaron; forbered dig på valgfri synkroniseret kardioversion. Hvis SVT med aberrancy, behandle med IV adenosin (vagale manøvrer).

  2. for uregelmæssige Toiletter, hvis atrieflimren med aberrancy, overveje eksperthøring; kontrolrate. Hvis atrieflimren er for ophidset (AFIB + APV), anbefales ekspertkonsultation. Undgå av-nodalblokeringsmidler, overvej amiodaron. Hvis tilbagevendende polymorf VT, søg eksperthøring. Hvis torsade de pointes, behandle med IV magnesium.

anvendelsen af adenosin som et hurtigt IV-skub hos patienter, der præsenterer med toilet, fortjener særlig omtale. Denne agent har enorm effektivitet konvertering SVTs, men lejlighedsvis har både diagnostisk brug samt succes konvertere nogle idiopatiske årsager til VT, især tilfælde med oprindelse i fascicle.5,6 adenosin bør anvendes med forsigtighed ved diagnosticering og håndtering af toiletter, da langvarig AV-blok sandsynligvis vil forekomme. Den hurtige administration af adenosin kan hjælpe med at identificere den underliggende ætiologi af visse toiletter ved at bremse hjertefrekvensen eller afmaskere tilbehørskanaler.7 På trods af at det betragtes som sikkert at bruge til patienter,der præsenterer med toilet, 8 der er et par rapporter om komplikationer efter adenosin brug. Adenosin kan prædisponere hjertet for atrieflimren og kan forårsage, at hjerterytmen forværres til meget hurtige ventrikulære hastigheder hos patienter med præ-eksitationssyndrom.9 heldigvis blev denne stigning i ventrikulær hastighed ikke vist at konsekvent forårsage hæmodynamisk forringelse i en undersøgelse.10 adenosin er også rapporteret at inducere torsade de pointes11 og har proarytmisk potentiale, især hos patienter med afvigende ledningsveje, som kan producere VT eller andre Toiletter.12 andre forfattere deler bekymring for, at de ekstranodale virkninger af adenosin i sidste ende kan føre til faldgruber og forkert identifikation af Toiletter.13 de nuværende AHA-retningslinjer for takykardi med pulser nævner brugen af adenosin til regelmæssige brede KRS-komplekser, hvis SVT med aberrancy identificeres som rytmen. Det hverken foreslår eller anbefaler dets anvendelse i et diagnostisk forsøg.4

i flere områder af AHA-takykardien i 2005 med pulsalgoritme anbefales “ekspertkonsultation” enten eller bør overvejes. Når patienten anses for klinisk stabil, og en kandidat til farmakologisk intervention, bestemmelse af regelmæssig versus uregelmæssig rytme er nødvendig. Ved regelmæssige rytmer skal enhver VT eller usikker rytme i henhold til retningslinjerne behandles med IV amiodaron med forberedelse til valgfri synkroniseret kardioversion (så længe patienten forbliver klinisk stabil). For patienter med SVT med afvigende ledning foreslås adenosin. Hvis det på den anden side er uregelmæssigt, afhænger farmakologisk behandling af, om AFIB med aberrancy (hvor det er hensigtsmæssigt) eller AFIB med amiodaron (hvor amiodaron er det valgte middel, og AV-nodalblokerende midler bør undgås) er mest sandsynligt. I henhold til 2006-retningslinjerne for behandling af patienter med atrieflimren offentliggjort i omløb, “… hos hæmodynamisk stabile patienter med præ-ophidselse kan type i-antiarytmiske midler eller amiodaron administreres intravenøst.”Disse retningslinjer angiver yderligere, at hvis dysrytmi forårsager hæmodynamisk kompromis, indikeres tidlig jævnstrømskardioversion.14

Torsade de pointes er en speciel type toilet, hvor den elektriske akse “vrider” rundt om den vandrette akse (figur 2). Det er kategoriseret som en form for polymorf VT. Cykler med vekslende elektrisk polaritet af KRS-komplekserne forekommer omkring den isoelektriske akse. Torsade de pointes kan initieres, når en for tidlig ventrikulær sammentrækning (PVC) falder på T-bølgen eller ved ventrikulære koblinger eller tripletter. Det har almindeligvis en lang kort initieringssekvens og kan være mere sandsynligt under episoder med bradykardi.15 Det har været forbundet med langvarigt KVT-syndrom, flere elektrolytabnormiteter, mange antiarytmiske midler (ibutilid, sotalol og klasse IA-agenterne, for eksempel), phenothiasiner, TCA ‘ er og pentamidin.16,17 ud over at trække det forårsagende middel tilbage og korrigere elektrolytabnormaliteter er farmakologisk behandling med en ladningsdosis IV magnesiumsulfat efterfulgt af infusion. Isoproterenol anbefales ikke længere som behandling for torsade de pointes, da det øger myokardisk iltforbrug og sandsynligheden for rytmeforstyrrelser. Overdrive pacing til en puls på 90 – 130 slag i minuttet er generelt vellykket i afslutning torsade de pointes, hvis det ikke reagerer på magnesium.

Torsade de pointes (polymorf VT) fanget på 12-bly EKG. Baseline bogstaveligt ” drejninger af punkterne.”Behandlingen er med intravenøs magnesium, og muligvis overdrive pacing (billede høflighed Jeff A. Tabas, MD). Brugt med tilladelse, ACEP.

det skal bemærkes, at hverken lidocaine eller procainamid vises i disse opdaterede AHA ACLS-behandlingsalgoritmediagrammer fra 2005. Procainamid og sotalol vises i den ledsagende tekst som alternative lægemidler til brede komplekse regelmæssige takykardier.18

diverse toilet

flere yderligere årsager til toilet bør overvejes ved evaluering og behandling af personer, der præsenterer med EKG ‘ er, der demonstrerer toilet (tabel 2). Hemodynamisk stabilitet er fortsat hovedprincippet, der styrer patientstyring. Disse yderligere årsager til toiletter har markant forskellige behandlingsstrategier afhængigt af deres etiologier.

Table 2

Miscellaneous causes of WCTs1,19

Torsade de pointes (Polymorphic VT)

Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

Drug overdose (digitalis, TCAs, lithium,20 cocaine,21,22,23 diphenhydramine24)

Sodium channel blocking agents25

Hyperkalemia

Post-resuscitation

Malingering26 and/or ECG artifact27

Pacemaker-mediated tachycardias can be investigated using a pacemaker magnet over the pacemaker generator. Da transvenøse pacemakerledninger er placeret i højre ventrikel, udvides de KRS-komplekser, der genereres af pacemakeren. Enhver pacemaker-medieret takykardier vil derfor være Toilet. Adenosin kan fremkalde skjult atriel aktivitet, og det er særligt sikkert, da pacemakeren skal reagere, hvis langvarig AV-blok eller en kort periode med asystol forekommer. Med nyere pacemakere er denne tilstand mindre almindelig.28figur 3 viser en bred kompleks takykardi hos en patient med en pacemaker, men ikke pacemaker-medieret.

Permanent transvenøs pacemaker resulterer i brede KRS-komplekser.

tricyklisk antidepressiv (TCA) overdosis forårsager et toilet på grund af de kinidinlignende virkninger af disse lægemidler. Klasse IA-natriumkanalblokerende aktivitet udvider KRS-komplekset, hvor takykardi er en del af toksidromet forårsaget af disse midler. Et højt mistankeindeks skal hjælpe med at identificere dette kliniske scenario. Behandlingen er med IV bicarbonat, aggressiv luftvejsbeskyttelse og understøttende foranstaltninger. Midler med lignende egenskaber er rapporteret at resultere i toilet på grund af kinidinlignende virkninger på natriumkanalerne, især ved toksisk indtagelse eller overdosering.

alvorlig hyperkalæmi kan forekomme med toilet som en sen EKG-manifestation af denne tilstand (figur 4). Et højt indeks for mistanke bør få en til at overveje denne ætiologi, især i forbindelse med nyresvigt. Indledende behandling omfatter IV calcium for at stabilisere myokardiet, IV bicarbonat, IV glucose og insulin og inhaleret albuterol. Et yderligere terapeutisk regime inkluderer natriumpolystyrensulfonat (kayeksalat) harpiks, skønt denne behandling ikke får øjeblikkelig virkning og kan være udfordrende at administrere. Emergent hæmodialyse er den endelige behandling af akut hyperkalæmi med toilet og bør arrangeres så hurtigt som muligt.

hyperkalæmi, der forårsager et toilet hos en patient med kronisk nyresvigt (K+ 9.1). Patientens hjertefrekvens er 108 bpm, KRS-varigheden er 134 MSEK. Bemærk de fremtrædende, smalle toppede T-bølger (esp. V2, V3), som med historiske faktorer skal hjælpe med at identificere denne diagnose.

alvorlig digitalis overdosis kan forårsage en tovejs VT.29,30,31 Dette toilet har generelt et RBBB-mønster, hvor KRS-komplekserne skifter mellem højre og venstre akseafvigelse i lemmernes ledninger. Dette tydelige mønster af vekslende akseafvigelse skyldes vekslende impulsdannelse i venstre bageste og venstre forreste fascikler (figur 5A, b). Igen bør et højt mistankeindeks hjælpe med at stille denne diagnose, da personer med alvorlig digitalis overdosis kan have symptomer som visuelle ændringer (især farvesyn), ændringer i adfærd, gastrointestinale forstyrrelser og adgang til denne medicin. Denne tilstand er mere sandsynlig hos ældre patienter med mild dehydrering eller nyreinsufficiens eller hos personer efter overdosering. Behandling inkluderer tilbagetrækning af det krænkende middel og understøttende pleje; endelig behandling er administration af digitalis-specifikke antistoffer.

tovejs ventrikulær takykardi på grund af digitalis toksicitet. Billeder af Osler: sager fra Osler Medical Service ved Johns Hopkins University. Am J Med 2003 Juli;115 (1): 70-1. Brugt med tilladelse.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *