ny endoskopisk styring af eroderende laparoskopisk justerbart gastrisk bånd: en Sagsserie

abstrakt

komplikationer af laparoskopiske justerbare gastriske bånd inkluderer migration og glidning af båndet, udvidelse af den proksimale gastriske pose, besværlige gastroøsofageal reflukssymptomer og erosion af maven. Sidstnævnte forekommer i 0,6-12,7% af tilfældene og nødvendiggør fjernelse af båndet. Flere åbne og laparoskopiske kirurgiske teknikker er blevet beskrevet til båndekstraktion, mens fuldt endoskopiske teknikker er opstået og bevist sikre. Tre tilfælde af eroderende gastriske bånd behandlet i et enkelt center med fuldt endoskopisk fjernelse af båndet analyseres i denne undersøgelse. Ny anvendelse af duodenoskopet og endoskopisk retrograd cholangiopancreatography instrumenter og tilbehør er beskrevet for at udføre endoskopisk opdeling af plastbåndet og tilbagetrækning gennem munden. Alle tre tilfælde blev behandlet med succes ved hjælp af denne nye teknik. Gastrisk væg erosion fra bandet har uspecifikke symptomer og forskellige prædisponerende faktorer. Fjernelse af det fremmede materiale er påkrævet. Endoskopiske procedurer er effektive i 77-92% af tilfældene og undgår generel anæstesi med lav kirurgisk sygelighed. Som et resultat patienter udskrives tidligt løse hurtigere til en normal kost.

1. Introduktion

laparoskopisk justerbar gastrisk banding (LAGB) er en almindelig restriktiv bariatrisk procedure . Det har velkendte fordele som let indsættelse, justerbar effektivitet og reversibilitet. På den anden side migration og glidning af båndet, udvidelse af den proksimale gastriske pose, gastroøsofageal reflukssymptomer og erosion af maven på båndstedet er komplikationer, der udgør signifikant sygelighed af LAGB . Sidstnævnte kan forårsage dysfagi, alvorlige reflukssymptomer, infektive komplikationer og perforering af maven, hvilket nødvendiggør fjernelse af båndet .

i tilfælde, hvor en stor del af båndet eroderet og migreret ind i mavelumen, anvendes en endoskopisk tilgang til fjernelse af båndet, idet man undgår laparoskopisk eller åben kirurgi . En lille sagserie med en enkelt centeroplevelse gennemgås heri, der beskriver den endoskopiske teknik ved hjælp af konventionelt billigt endoskopisk udstyr.

2. Case Series

2.1. Sag 1

en 47-årig kvinde gennemgik LAGB i 2005 med et BMI på 41, og efter betydeligt vægttab blev bandet helt deflateret i 2010, dog holdt in situ. Patienten udviklede alvorlige gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) symptomer et år senere og blev behandlet med omeprasol 20 mg to gange dagligt. Patienten nægtede øvre gastrointestinal endoskopi, indtil hun udviklede dysfagi og tegn på infektion på Havnepladsen i løbet af de sidste par måneder. Ved endoskopi blev hun diagnosticeret med et migreret bånd, der er eroderet ind i hendes mave i mere end 50% af dens omkreds (Figur 1). Dette fund blev bekræftet ved en computertomografi (CT) scanning eksklusive enhver anden patologi.

Figur 1
endoskopisk visning af retrofleksion af eroderende bånd med låsemekanisme.

endoskopisk fjernelse af båndet blev besluttet og udført ved hjælp af en konventionel JAG-ledning (Boston Scientific Corporation) og det mekaniske nød lithotripterhåndtag (Olympus).

2, 2. Teknik

for det første blev båndporten fjernet under lokalbedøvelse med patienten i liggende stilling. Derefter blev patienten rullet ind i klassisk esophagogastroduodenoscopy (EGD) venstre decubitus position og propofol sedation blev administreret. EGD blev udført ved hjælp af duodenoskopet, som bekræftede det eroderende migrerede gastriske bånd. En JAG-ledning blev ført gennem endoskopet og ført rundt om det lumen-fremspringende bånd. For at fuldføre ovenstående manøvre blev der anvendt et sphincterotom til at opnå den stejle ankel, der var nødvendig for at placere ledningen omkring det fremmede materiale. Forfatterne mener, at sidstnævnte endoskopiske manøvre er let gennemførlig ved hjælp af det sidevisende duodenoskop i stedet for det fremadrettede gastroskop. Begge JAG-trådender blev anbragt gennem de mekaniske galde-lithotripter-dele (smalt metalrør og turnering), og endoskopet blev igen anbragt i position ved at kontrollere skæretrådmekanismen og sørge for, at ingen slimhinde er fanget i JAG-trådsløjfen. Under direkte endoskopisk syn blev båndet let opdelt, da JAG-ledningen blev presset og arbejdet som en skæreindretning. Derefter blev lithotripter-systemet og ledningen trukket tilbage, og en polypektomi-snare blev brugt til at gribe den opdelte båndende tættest på låsebåndmekanismen og trukket rundt for at bringe hele båndets omkreds ind i maven. Endelig med båndet grebet med snaren og med omhyggelig trækkraft blev det eroderende fremmede materiale ekstraheret gennem munden (figur 2). En endelig endoskopi bekræftede, at der ikke var nogen blødning fra slimhindeskade eller en synlig gastrisk defekt.

figur 2
justerbar gastrisk bånd efter fjernelse.

patienten blev startet på klare væsker to timer senere og blev udskrevet den første postoperative dag. Hendes symptomer på dysfagi blev fuldstændigt løst, og hendes reflukssymptomer er væsentligt forbedret.

2, 3. Sag 2

en 56-årig kvinde, der havde LAGB seks år tidligere, blev undersøgt for epigastrisk ubehag. På EGD blev det påvist, at gastrisk bånd eroderet ind i gastrisk lumen (figur 3). Båndet var fuldt deflateret, og patienten var planlagt til terapeutisk endoskopi og fjernelse af gastrisk bånd. Ved anvendelse af den ovenfor beskrevne teknik blev det eroderende bånd ekstraheret med succes. Patienten havde et uneventful kursus og blev afladet på den første postoperative dag. Hendes symptomer løste også; imidlertid, patienten genvandt vægt og blev henvist til en bariatrisk kirurg for yderligere konsultation.

figur 3
endoskopisk billede af JAG-ledning passeret rundt om det eroderende bånd.

2.4. Sag 3

en 21-årig kvinde blev indlagt på hospitalet med postprandial opkastning og epigastrisk smerte. Hun har gennemgået LAGB for tre år siden med et BMI på 43, og på det tidspunkt har hun mistet 30% af sin overskydende kropsvægt. Ved optagelse bandet var fuldt deflateret; imidlertid, hendes symptomer varede. På abdominal røntgen var bandets Phi-ankel 0 ‘ og migreret proksimalt. EGD blev udført og viste gastrisk band erosion i omkring 30% af sin talje (figur 4). Den følgende dag gennemgik patienten en vellykket endoskopisk fjernelse af det eroderende gastriske bånd ved anvendelse af den ovenfor beskrevne teknik.

figur 4
endoskopisk visning af eroderende bånd med låsemekanisme.

efter en normal vandopløselig svaletest på postoperativ dag 1 blev hendes diæt avanceret og udskrevet den anden postoperative dag. Den vandopløselige svaletest blev udført, fordi patienten klagede over epigastrisk smerte og ubehag uden at være et absolut krav til diætopbygning.

3. Diskussion

LAGB er en populær bariatrisk procedure, der opnår betydeligt vægttab med lav sygelighed . Banderosion i gastrisk lumen er en langvarig komplikation, der er godt beskrevet i flere undersøgelser, der forekommer i 0,6-12,7% . Patientens symptomer er uspecifikke som epigastrisk ubehag eller smerte, forværring af reflukslignende symptomer, dysfagi og infektion på Havnepladsen.

det foreslås, at utilsigtet intraoperativ gastrisk vægskade, overfyldning af båndet og kirurgens uerfarenhed er de vigtigste faktorer, der bidrager til forekomsten af denne alvorlige komplikation . Fyldningsvolumener på 10-12 ml betragtes som høje, og når de anvendes i lang varighed, prædisponeres for mave erosion . I dette tilfælde serie alle gastriske bånd var af den justerbare Lap-Band 9,75 cm type. Det anføres, at behovet for overfyldning af bånd kan være en indikation af banderosion, mens Vanguard Lap-Band og revision af bariatrisk kirurgi med brug af gastriske bånd har højere satser på erosive komplikationer . Interessant nok betragtes infektion på Havnepladsen som i det første tilfælde, der præsenteres heri, som et tidligt tegn på gastrisk erosion .

På trods af enighed om, at denne komplikation skal behandles med fjernelse af gastrisk bånd, er der mangel på enighed om den bedste tilgang til fjernelse af det eroderende fremmede materiale. Laparoskopisk fjernelse er den mest anvendte mulighed, hvor anterior gastrotomi og fjernelse af båndet udføres; imidlertid, endoskopiske teknikker er opstået og rapporteret at være meget effektive undgå generel anæstesi og operative risici . I en stor serie, Neto et al. Rapporter en 85% vellykket endoskopisk fjernelse med 5,8% sygelighed, og en anden interessant undersøgelse rapporterer kun 92% vellykket ekstraktion med endoskopi . Begge undersøgelser understreger den lave sygelighed, der for det meste udgør pneumoperitoneum, som forsvandt uden intervention, og blødning fra gastrisk slimhindeskade. Det foreslås, at når 50% af båndomkredsen er endoskopisk synlig i gastrisk lumen med låsemekanismen, er endoskopisk fjernelse mulig . Ellers er laparoskopiske eller hybride kirurgiske og endoskopiske muligheder sikrere. Hvis låsemekanismen ikke eroderet ind i maven, kan det at trække den endoskopisk forårsage gastrisk vægskade, da dette er den tykkeste del af båndet .

den ovenfor beskrevne endoskopiske teknik adskiller sig hovedsageligt ved, at duodenoskopet anvendes til endoskopisk visning af det eroderende bånd. Det giver større ankelområde og manøvreringsmuligheder i endoskopistens bestræbelser på at placere skæretråden omkring båndet. Uden ekstra omkostninger, konventionelt endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) udstyr og mere detaljeret et konventionelt sphincterotom, en JAG-ledning og med off-label brug af den galdemekaniske lithotripter, kan båndet skæres med succes. Endelig til tilbagetrækning en polypektomi snare eller en stent grasper er det fjerde endoskopiske instrument, der kræves for at fuldføre proceduren.

til den klassiske endoskopiske procedure, efter fjernelse af båndporten under lokalbedøvelse, anvendes det fremadrettede gastroskop. Gastrisk Båndskærer bruges, og en tråd af rustfrit stål føres gennem gastroskopets arbejdskanal ind i maven og forbi pylorus for at være lettere at hente senere. Gastroskopet hentes fuldt ud, mens ledningen efterlades in situ. Endoskopet introduceres igen, og endoskopisten forsøger enten at manipulere ledningen og placere den omkring det eroderende bånd, hvilket kan være en meget vanskelig manøvre at opnå, eller passerer endoskopet selv mellem båndet og mavevæggen for at hente ledningen og samtidig trække endoskopet tilbage i spiserøret med skæretråden sløjfet rundt om det eroderende bånd. Sidstnævnte manøvre kan også være en besværlig endoskopisk opgave. I den ovenfor beskrevne teknik med duodenoskopet bliver trådmanipulation lettere gennem sphincterotomet, som allerede er halvt sløjfet. Begge trådender placeres i et eksternt metalrør og gennem turneringen af gastrisk Båndskærer. Resten af proceduren ligner den ovenfor beskrevne.

afslutningsvis er endoskopisk fjernelse af eroderende gastriske bånd en effektiv mulighed for at styre denne besværlige komplikation. Det tillader undgåelse af postoperativ sygelighed og opnår tidlig udskrivning af patienter med den ekstra fordel ved minimale omkostninger.

interessekonflikter

alle forfattere erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter med hensyn til offentliggørelse af dette papir.

forfatterens bidrag

Dionysios Dellaportas udarbejdede manuskriptet, Constantinos Nastos og Theodosios Theodosopoulos analyserede dataene og gennemgik den aktuelle litteratur om emnet, George Fragulidis og Andreas Polydorou designede og reviderede manuskriptet kritisk, og Antonios Vesakis udtænkte undersøgelsen og godkendte den endelige version af dette manuskript.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *