PMC

ÚVOD

Pacienti, kteří přítomné s elektrokardiogram (Ekg), což dokazuje široký komplex tachykardie (WCTs) jsou často náročné na lékaři. Nejen, že může pacienta přítomné s (nebo být v ohrožení pro) hemodynamické kompromisu, ale jejich zpracování může mít za následek hemodynamický kolaps, pokud nesprávné farmakologické činidlo je vybráno. V části 1 tohoto článku, 1 Identifikace, epidemiologie, a elektrofyziologie WCTs byly diskutovány. V tomto článku bude popsána léčba WCT a různé příčiny tohoto stavu.

u pacientů s WCT by správná interpretace EKG neměla být primárním zájmem lékařů v pohotovosti. Ve skutečnosti je vhodné (a může být výhodné) „diagnostikovat“ EKG jako “ širokou komplexní tachykardii neznámé (nebo nejisté) etiologie.“To může umožnit ošetřujícímu lékaři zaměřit se spíše na pacienta a jeho hemodynamický stav než na akademické cvičení interpretace EKG. Nejdůležitějším aspektem léčby pacientů, kteří jsou přítomni s WCTs, je zvolit terapeutický přístup, který nepoškodí. Několik diagnostických algoritmů byly poskytnuty pro výklad WCTs, i když nikdo prokázaly vynikající nad ostatními, a velká debata pokračuje mezi vědci jako preferovaný přístup. Vzhledem k této okolnosti nejistoty bude popsáno správné zacházení pro podmínky vedoucí k WCTs.

je důležité poznamenat, že po identifikaci WCT může mít použití určitých farmakologických terapií škodlivé účinky na pacienty. Verapamil a diltiazem jsou blokátory kalciových kanálů (Ccb), které by měly být vyhnout, WCTs, jako srdeční zatýkání z hemodynamický kolaps byly hlášeny po jejich podání.2,3 to platí zejména u kojenců. Nejen, že tyto látky způsobují negativní inotropii a občas hlubokou vazodilataci, ale mohou také umožnit WCT degenerovat do VFIB. CCBs pomalé vedení vzruchu v AV uzlu tak, že přídatné dráhy může být přednostně použity; to má za následek defekt sazby, které přístup fibrilace sazby. Kromě toho může verapamil zkrátit účinnou refrakterní periodu tkání doplňkové dráhy, což je zvláště nebezpečné, pokud existují AFIB a WPWS (Obrázek 1). Digoxinu je třeba se vyhnout také při farmakologické léčbě WCT, protože může usnadnit vedení cestou příslušenství. Zkrácení refrakterní fáze této dráhy se týká zejména u jedinců s anterográdní vedení přes stezku příslušenství (například v případě fibrilace síní s WPWS), jako letální ventrikulární sazby se může vyvinout v reakci na rychle, nebo chaotické fibrilace sazby. Propranolol (nebo jiná beta-blokátory) může usnadnit AV vedení cestou příslušenství, což může během AFIB zvýšit komorovou frekvenci na nebezpečné úrovně. Lidokain již Americká asociace srdce (AHA) nepovažuje za lék volby u WCT nejistého původu; dobré důkazy podporují alternativní látky jako lepší. Pokud se používá lidokain, měl by být podáván s velkou opatrností, protože bylo prokázáno, že urychluje vedení bypassem v experimentálních modelech. Použití perorálních látek v nouzovém řízení WCT nemá žádnou současnou terapeutickou roli.

EKG představující Wolff-Parkinson-White syndrom (WPWS) s fibrilací síní (AFIB). Všimněte si širokých komplexů QRS a nepravidelně nepravidelného rytmu. Ve vedení II se osa mění. Nezřetelná delta vlna může být identifikována v levém prekordiálním vedení, protože celková rychlost není tak rychlá, jak by mohla být, když tyto podmínky koexistují. Interval R-R prvních dvou komplexů QRS pozorovaných ve svodech V1-3 se blíží 300, což je extrémně nebezpečné.

klinický výrok „neškodit“ je zvláště důležitý, pokud jde o léčbu WCT, protože zpoždění definitivní léčby nebo jejich špatné řízení (nebo obojí) může vést ke značné morbiditě a mortalitě. Klinický stav pacienta, nikoli sledování EKG, by měl být řešen a léčen. Pokud je pacient nestabilní bez pulzu, měl by být tento pacient (a rytmus WCT) léčen jako každý pacient s komorovou fibrilací, s defibrilací, řízením dýchacích cest a léky ACLS podle současných algoritmů AHA. Všichni nestabilní pacienti s pulsem by měli být léčeni pomocí nestabilního algoritmu VT AHA, s ohledem na sedaci před synchronizovanou kardioverzí. Dýchací cesty u těchto pacientů by měly být léčeny s odpovídající agresivitou. Množství elektrické energie potřebné k kardiovertaci tohoto WCT do stabilního rytmu je obecně menší než množství potřebné pro VFIB. Stručně řečeno, se všemi neurčenými WCT by se mělo zacházet, jako by byly komorového původu (VT). Pokud lékař je naprosto jisté, že WCT je supraventrikulární původ, farmakologické látky používané v léčbě Svt by neměl být podáván (Tabulka 1).

Tabulka 1

Přehled Advanced Cardiac Life Support pokyny pro Tachykardie s impulsy algorithm4


Je pacient stabilní?

  1. Pokud ne, proveďte okamžitou synchronizovanou kardioverzi (zvažte sedaci) a získejte odbornou konzultaci.

  2. Pokud ano, zhodnoťte šířku QRS a srdeční frekvenci.

Pokud šířka QRS větší nebo rovna 0.12 sekund, posoudit, zda je rytmus pravidelný (a získat odbornou konzultaci).

  1. pro pravidelné WCT, pokud VT nebo nejistý rytmus, amiodaron; připravte se na volitelnou synchronizovanou kardioverzi. Pokud SVT s aberancí, ošetřete IV adenosinem (vagální manévry).

  2. u nepravidelných WCT, pokud fibrilace síní s aberancí, zvažte odbornou konzultaci; míra kontroly. Pokud je před excitovaná fibrilace síní (AFIB + WPWS), doporučuje se odborná konzultace. Vyhněte se AV uzlovým blokátorům, zvažte amiodaron. Pokud rekurentní polymorfní VT, vyhledejte odbornou konzultaci. Pokud torsade de pointes, ošetřete IV hořčíkem.

použití adenosinu jako rychlého IV tlaku u pacientů s WCTs si zaslouží zvláštní zmínku. Toto činidlo má obrovskou účinnost při konverzi SVT, ale příležitostně má jak diagnostické použití, tak úspěch při konverzi některých idiopatických příčin VT, zejména případů pocházejících z fascicle.5,6 adenosin by měl být používán s opatrností při diagnostice a léčbě WCT, protože je pravděpodobné, že dojde k prodloužené AV blokádě. Rychlé podání adenosinu může pomoci identifikovat základní etiologii určitých WCT zpomalením srdeční frekvence nebo odhalením doplňkových traktů.7 přestože je použití u pacientů s WCTs považováno za bezpečné, 8 existuje několik zpráv o komplikacích po použití adenosinu. Adenosin může předurčují srdce, fibrilace síní, a může způsobit srdeční rytmus zhoršuje do velmi rychlé komorové sazby u pacientů s pre-excitace syndrom.9 naštěstí nebylo prokázáno, že toto zvýšení komorové frekvence trvale způsobuje hemodynamické zhoršení v jedné studii.10 Adenosin byla také hlášena k indukci torsade de pointes11, a má proarrhythmic potenciál, a to zejména u pacientů s aberantní vedení drah, které mohou produkovat VT nebo jiné WCTs.12 další autoři sdílejí obavy, že extranodální účinky adenosinu mohou nakonec vést k úskalím a nesprávné identifikaci WCT.13 současné pokyny AHA pro tachykardii s pulzy zmiňují použití adenosinu pro pravidelné široké komplexy QRS, pokud je SVT s aberancí identifikována jako rytmus. Nenavrhuje ani nedoporučuje jeho použití v diagnostické studii.4

v několika oblastech 2005 AHA tachykardie s algoritmem pulsů se doporučuje“ odborná konzultace “ nebo by měla být zvážena. Jakmile je pacient považován za klinicky stabilní a kandidát na farmakologickou intervenci, je nezbytné stanovení pravidelného versus nepravidelného rytmu. U pravidelných rytmů by měl být jakýkoli VT nebo nejistý rytmus podle pokynů léčen IV amiodaronem s přípravou na elektivní synchronizovanou kardioverzi(pokud pacient zůstává klinicky stabilní). U pacientů se SVT s aberantním vedením se doporučuje adenosin. Pokud, na druhé straně, WCT je nepravidelný, farmakologické terapie závisí na tom, zda nebo ne AFIB s aberrancy (ve kterém diltiazem nebo beta-blokátory jsou vhodné) nebo fibrilace síní s WPWS (ve kterém amiodaron je zástupce volba, a AV uzlové blokátory je třeba se vyhnout) je s největší pravděpodobností. Podle Pokynů z roku 2006 pro Management Pacientů s Fibrilací Síní publikované v Oběhu, „… v hemodynamicky stabilních pacientů s pre-excitace, typ I antiarytmika nebo amiodaron může být podáván intravenózně.“Tyto pokyny dále uvádějí, že pokud dysrytmie způsobí hemodynamický kompromis, je indikována včasná kardioverze stejnosměrného proudu.14

Torsade de pointes je speciální typ WCT, během nichž elektrická osa „zvraty“ kolem horizontální osy (Obrázek 2). Je klasifikován jako forma polymorfní VT. Cykly střídavé elektrické polarity komplexů QRS se vyskytují kolem izoelektrické osy. Torsade de pointes může být zahájena, když předčasná komorová kontrakce (PVC) spadne na T vlnu nebo komorovými dvojčaty nebo trojčaty. Obvykle má dlouhou-krátkou iniciační sekvenci a může být pravděpodobnější během epizod bradykardie.15 To bylo spojeno s prodlouženým QT syndrom, více elektrolytové abnormality, mnoho antiarytmika (ibutilide, sotalol a Třídy Ia činidla, například), fenothiaziny, TCAs, a pentamidin.16,17 kromě zrušení původce a korekce elektrolytové abnormality, farmakologická léčba je úvodní dávka IV hořečnatý, následovaný infuzí. Isoproterenol se již nedoporučuje jako léčba torsade de pointes, protože zvyšuje spotřebu kyslíku v myokardu a pravděpodobnost poruch rytmu. Overdrive stimulace srdeční frekvence 90-130 tepů za minutu je obecně úspěšná při ukončení torsade de pointes, pokud nereaguje na hořčík.

Torsade de pointes (polymorfní VT) zachycený na 12-olověném EKG. Základní část doslova “ zvraty bodů.“Léčba se provádí intravenózním hořčíkem a případně rychlejším stimulací (obrázek s laskavým svolením Jeff a. Tabas, MD). Používá se se svolením, ACEP.

Je třeba poznamenat, že ani lidokain ani prokainamid objeví v těchto aktualizováno 2005 AHA ACLS algoritmus léčby flow diagramy. Prokainamid a sotalol se v doprovodném textu objevují jako alternativní léky pro široké komplexní pravidelné tachykardie.18

různé WCT

při hodnocení a léčbě jedinců s EKG prokazujícími WCT je třeba zvážit několik dalších příčin WCT (Tabulka 2). Hemodynamická stabilita zůstává hlavním principem řízení pacienta. Tyto další příčiny WCT mají výrazně odlišné léčebné strategie v závislosti na jejich etiologii.

Table 2

Miscellaneous causes of WCTs1,19

Torsade de pointes (Polymorphic VT)

Pacemaker-mediated tachycardia (PMT)

Drug overdose (digitalis, TCAs, lithium,20 cocaine,21,22,23 diphenhydramine24)

Sodium channel blocking agents25

Hyperkalemia

Post-resuscitation

Malingering26 and/or ECG artifact27

Pacemaker-mediated tachycardias can be investigated using a pacemaker magnet over the pacemaker generator. Když jsou transvenózní kardiostimulátory umístěny do pravé komory, komplexy QRS generované kardiostimulátorem se rozšiřují. Jakékoli tachykardie zprostředkované kardiostimulátorem budou proto WCTs. Adenosin může vyvolat skrytou síňovou aktivitu a je zvláště bezpečný, protože kardiostimulátor by měl reagovat, pokud dojde k prodloužené AV blokádě nebo krátké době asystoly. U novějších kardiostimulátorů je tento stav méně častý.28obrázek 3 ukazuje širokou komplexní tachykardii u pacienta s kardiostimulátorem, i když není kardiostimulátorem zprostředkován.

permanentní transvenózní kardiostimulátor má za následek široké QRS komplexy.

předávkování tricyklickým antidepresivem (TCA) způsobuje WCT v důsledku účinků těchto léků podobných chinidinu. Aktivita blokující sodíkové kanály třídy IA rozšiřuje komplex QRS, přičemž tachykardie je součástí toxidromu způsobeného těmito látkami. Vysoký index podezření by měl pomoci identifikovat tento klinický scénář. Léčba je pomocí IV hydrogenuhličitanu, agresivní ochrany dýchacích cest a podpůrných opatření. Bylo hlášeno, že látky s podobnými vlastnostmi vedou k WCT v důsledku účinků podobných chinidinu na sodíkové kanály, zejména při toxickém požití nebo předávkování.

těžká hyperkalemie se může u WCT projevit jako pozdní EKG projev tohoto stavu (obrázek 4). Vysoký index podezření by měl způsobit zvážení této etiologie, zejména při selhání ledvin. Počáteční léčba zahrnuje IV vápník ke stabilizaci myokardu, IV hydrogenuhličitan, IV glukózu a inzulín a inhalační albuterol. Další terapeutický režim zahrnuje pryskyřici polystyrenu sodného (Kayexalát), i když tato léčba nemá okamžitý účinek a může být náročné na podání. Emergentní hemodialýza je definitivní léčba akutní hyperkalemie s WCT a měla by být uspořádána co nejrychleji.

hyperkalemie způsobující WCT u pacienta s chronickým selháním ledvin (k + 9.1). Srdeční frekvence pacienta je 108 bpm, doba trvání QRS je 134 ms. Všimněte si prominentních, úzkých vrcholů t vln (esp . V2, V3), které by s historickými faktory měly pomoci identifikovat tuto diagnózu.

těžké předávkování digitalisem může způsobit obousměrnou VT.29,30,31 tento WCT má obecně vzor RBBB, přičemž komplexy QRS se střídají mezi pravou a levou odchylkou osy ve vývodech končetin. Tento výrazný vzor střídajících osy odchylka je v důsledku střídavé impulsní formace v levé zadní a levé přední fascikly (Obrázky 5a, b). Znovu, vysoký index podezření by měla pomáhat při vytváření této diagnózy, jako jedinci s těžkou digitalis předávkování může mít příznaky, jako jsou vizuální změny (zejména barevné vidění), změny v chování, gastrointestinální poruchy, a přístup k tomuto léku. Tento stav je pravděpodobnější u starších pacientů s mírnou dehydratací nebo renální insuficiencí nebo u jedinců po předávkování. Léčba zahrnuje stažení problematického činidla a podpůrnou péči; definitivní terapií je podávání protilátek specifických pro digitalis.

obousměrná komorová tachykardie způsobená toxicitou digitalisu. Z: Piccini J, Zaas a. obrázky Osler: případy z Osler Medical Service na Johns Hopkins University. Am J Med 2003 Července; 115 (1): 70-1. Používá se svolením.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *